Определение основных понятий

соотношений.

Интердисциплинарный характер психотерапии проявляется также в лечебно-

реабилитационном процессе при широком круге заболеваний, особенно при

хроническом их течении (Кабанов). В ходе реабилитации с каждом этапом

возрастает необходимость все более интенсивного включения больного в

социальную жизнь (вначале в терапевтической, а затем и во в не

терапевтической среде), поэтому психотерапевтические мероприятия

приобретают важную роль. Поле действия психотерапии достаточно широкое, и

при соответствующих модификациях психотерапевтические методы могут быть

использованы также для решения психогигиенических, психопрофилактических и

иных задач.

Психотерапия тесно связана также с общей и медицинской психологией,

социологией, социальной психологией. В психотерапевтической работе с

группами пациентов особое значение имеют феномены и закономерности

социальных интеракций, коммуникации, групповой динамики. Этим обусловлено

тесное сотрудничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психолога.

В свою очередь, психотерапия способствует развитию социальных наук

благодаря исследованиям, опирающимся на специфический научный подход. Ввиду

включения в психотерапию все большего числа специальных конкретных приемов

расширяются ее связи «искусством, музыкой, лингвистикой и с другими

областями знаний с учетом значения их достижений для психотерапевтического

процесса.

Интердисциплинарный характер психотерапии отражается также в организации

психотерапевтической службы и образования в области психотерапии.

Расширяется сеть психотерапевтических кабинетов поликлиник и стационаров.

Психотерапия включается в территориальные программы обязательного

медицинского страхования, увеличивается количество кабинетов

психологической коррекции на промышленных предприятиях, служб

психологического консультирования. Интеграция психотерапии в медицину

осуществляется и через семейных врачей, врачей разных специальностей —

невропатологов, кардиологов, онкологов и др.

Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди

других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и

профессионализма предполагают создание комплекса преемственных и

взаимосвязанных программ, которые позволят осуществить более качественную

подготовку психотерапевтов и других специалистов, использующих в своей

работе психотерапию.

Интердисциплинарный характер психотерапии можно рассматривать как этап,

развития психотерапии: научные направления, которые прошли уже фазу

интердисциплинарности, становятся самостоятельными, в полной мере

независимыми от тех дисциплин, на основе которых они формировались.

Рассматривая перспективы развития психотерапии, можно полагать, что

включение во всю медицинскую деятельность — диагностическую,

терапевтическую, реабилитационную, профилактическую — элементов

психотерапии способствовало бы более полной реализации интердисциплинарного

характера психотерапии.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Основные механизмы лечебного действия психотерапии целесообразно

рассмотреть в соответствии с тремя важнейшими планами функционирования

человека: эмоциональным (корригирующий эмоциональный опыт),

познавательным/когнитивным (конфронтация) и поведенческим (научение).

В процессе индивидуальной психотерапии преимущественно с эмоциональной

сферой связаны также безусловное принятие, толерантность, интерес,

симпатия, забота, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление

интенсивных личных чувств, альтруизм, перенос, идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее, находятся вера и

надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели.

Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех

видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они

выступают при использовании прямых суггестивных внушений, плацебо-терапии и

некоторых других. Появление и укрепление веры у пациента в успешность

психотерапии неразрывно связано с верой психотерапевта в себя и в

эффективность применяемого им метода. Способность врача с первых встреч

«заразить» больного уверенностью часто предопределяет успех последующих

действий специалиста. Вера в выздоровление и возникновение положительной

перспективы, появление надежды неотделимы друг от друга и обращены, прежде

всего, к «здоровой части» личности. Информация больных с хорошими

результатами от проведенного лечения усиливает действие этих факторов.

Появление перспективы становится новым мотивом, помогающим продолжать

лечение и преодолевать трудности.

Преимущественно к когнитивной сфере относятся получение новой информации,

советы и рекомендации, интеллектуализация, обратная связь, самоэксплорация,

тестирование реальности, универсальность (осознание и ощущение общности). В

эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной

степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей

болезни, личностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к

дистанцированию от значимых переживаний, которые послужили источником

декомпенсации, их обесцениванию. Происходит расширение образа Я за счет

включения в него прежде отвергаемых аспектов: представления о себе, своем

поведении, целях, способах их реализации. В некоторых видах психотерапии

изменения в этой плоскости являются определяющими — в рациональной,

когнитивной, рационально-эмоциональной, личностно-ориентированной

(реконструктивной) психотерапии и др.

К поведенческой сфере могут быть отнесены имитационное научение

(подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами

поведения, приобретение навыков социализации. Научение в широком смысле при

разных формах психотерапии происходит как прямо — через инструкции,

рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения,

моделирования, явного и неявного использования поощрения и наказания (чаще

в форме социального неодобрения, неприятия).

Механизмы лечебного действия групповой психотерапии. Вопрос о том, за

счет чего достигается лечебный эффект групповой психотерапии, привлекает

широкое внимание исследователей. Одна из первых попыток изучения и анализа

механизмов лечебного действия групповой психотерапии принадлежит Корзини и

Розенбергу. Выделяют три основные пути исследования механизмов лечебного

действия групповой психотерапии: опрос пациентов, прошедших курс групповой

психотерапии; изучение теоретических представлений и опыта групповых

психотерапевтов (опрос психотерапевтов); проведение экспериментальных

исследований, позволяющих выявить взаимосвязи между различными переменными

психотерапевтического процесса в группе (например, состав группы,

применяемые техники, тактика психотерапевта и пр.) и эффективностью

лечения. Подробный анализ механизмов лечебного действия групповой

психотерапии представлен в работах Ялома и Кратохвила. Ялом в качестве

основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии выделяет

следующие.

1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии

разнообразных сведений об особенностях человеческого поведения,

межличностного взаимодействия, конфликтов, нервно-психического здоровья и

пр.; выяснение причин возникновения и развития нарушений; информация о

сущности психотерапии и ходе психотерапевтического процесса; информационный

обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько

дидактически, сколько в процессе общения с другими и знакомства с их

проблемами.

2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием

улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные,

продвинутые в психотерапии пациенты служат остальным в качестве позитивной

модели, открывая им оптимистические перспективы. Наиболее сильно этот

фактор действует в открытых психотерапевтических группах.

3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентом того, что

он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты,

переживания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению

эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с

другими, а также повышает самооценку.

4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг

другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более

уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным,

начинает уважать себя и верить в собственные возможности. Особенно важны

такие переживания для пациентов с низкой самооценкой.

Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы: здесь речь

идет о переработке проблематики, корни которой лежат в родительской семье

пациента. Пациенты обнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из

родительской семьи, чувства и способы поведения, характерные для семейных

отношений и отношений с родителями в прошлом. При этом исходят из того, что

в группе пациент вступает в отношения, играет роли, занимает позиции,

сходные с теми, которые были у него в родительской семье: его отношения с

психотерапевтом в определенной степени повторяют или воспроизводят его

отношения с родителями, а отношения с другими участниками группы —

отношения с другими членами семьи (братьями, сестрами и др.). Например, в

детстве пациент испытывал недостаток внимания и любви со стороны родителей.

Эта потребность являлась фрустрированной (и, как правило, неосознаваемой) и

в дальнейшем его поведение во многом может быть направлено на то, чтобы

получить эту любовь и признание со стороны окружающих, даже в ущерб

удовлетворению других, «взрослых» потребностей личности. В группе такой

пациент обычно ведет себя таким образом, чтобы привлечь внимание, добиться

расположения, принятия и любви со стороны психотерапевта. Анализируя

особенности его взаимодействия с психотерапевтом в группе, можно помочь

пациенту увидеть и понять, когда ранее и к кому он испытывал такие же

чувства и вел себя подобным образом. Выявление, анализ и осознание прошлых

эмоциональных отношений и поведенческих стереотипов, проявляющихся в

группе, дает возможность их терапевтической переработки и реконструкции.

6. Развитие техники межличностного общения: пациенты в группе имеют

возможность за счет обратной связи и анализа собственных переживаний

увидеть свое неадекватное межличностное взаимодействие и в ситуации

взаимного принятия изменить его, выработать и закрепить новые, более

конструктивные способы поведения и общения.

7. Имитационное поведение: пациент может обучаться более конструктивным

способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным

членам группы. Очевидно, что в большей степени образцом для подражания

является психотерапевт и это накладывает определенные ограничения на его

поведение,

предъявляет особые требования к его самоконтролю и саморегуляции. Ялом

считает, что многие психотерапевты явно недооценивают роль этого фактора,

«на самом же деле, у курящих трубку терапевтов получаются курящие трубку

пациенты».

8. Интерперсональное влияние: этот фактор является важнейшим и наиболее

специфичным для групповой психотерапии. Если все другие факторы в меньшей

степени, но действуют и в индивидуальной психотерапии, то этот фактор

характеризует основные механизмы лечебного действия именно групповой

психотерапии.

В этом факторе можно выделить три основных аспекта.

Первое — это получение новой информации о себе за счет обратной связи,

что приводит к изменению и расширению представления о себе образа «Я», то

есть конфронтация. Второе — это возможность возникновения в группе

эмоционально значимых ситуаций, которые были у пациента ранее и с которыми

он в прошлом не мог справиться, их вычленение, анализ, осознание и

переработка, то есть коррективный эмоциональный опыт. Третье — возможность

увидеть в группе особенности своего поведения, его неэффективность и

неконструктивность, а также обучение новым формам поведения и закрепление

их в процессе группового взаимодействия, то есть научение.

9. Групповая сплоченность: привлекательность группы для ее членов,

желание остаться в группе, чувство принадлежности к группе, доверие,

принятие друг другом и группой как целым, чувство «Мы» группы. Групповая

сплоченность рассматривается в групповой психотерапии как фактор,

аналогичный отношениям «психотерапевт-пациент» в индивидуальной

психотерапии.

10. Катарсис: отреагирование, эмоциональная разгрузка, «очищение»,

выражение сильных чувств в группе.

Кратохвил в качестве основных механизмов лечебного действия групповой

психотерапии указывает следующие: участие в группе, эмоциональную

поддержку, самоисследование и самоуправление, обратную связь или

конфронтацию, контроль, коррективный эмоциональный опыт, проверку и

обучение новым способам поведения, получение информации и развитие

социальных навыков.

В качестве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии

пациенты чаще указывают: осознание (самого себя и других людей),

переживание в группе положительных эмоций (в отношении самого себя, других

членов группы, и группы в целом, положительных эмоций других членов

группы), приобретение новых способов поведения и эмоционального

реагирования (прежде всего, межличностного взаимодействия и поведения в

эмоционально напряженных ситуациях).

Если сгруппировать механизмы лечебного действия групповой психотерапии,

описываемые различными авторами, а также учесть результаты опроса

пациентов, то можно выделить три основных механизма. Это — конфронтация,

корригирующее эмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт) и

научение, которые охватывают все три плоскости изменений — когнитивную,

эмоциональную и поведенческую.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом

лечебного действия групповой психотерапии. Конфронтация понимается как

«столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами,

установками, отношениями, эмоциональными и поведенческими стереотипами и

осуществляется за счет обратной связи между членами группы и группой как

целым. Понятие обратной связи является очень важным для групповой

психотерапии. Вообще феномен обратной связи проявляется в тех ситуациях,

когда субъект восприятия имеет возможность получить от партнера по общению

информацию о том, как он воспринимается. Таким образом, обратная связь

является источником информации для человека, но как источник информации

отличается от интепретации. Интерпретация может быть неадекватной,

неточной, искаженной под влиянием собственной проекции интерпретатора. В

отличие от интерпретации, обратная связь в строгом ее понимании уже сама по

себе «правильна», она является информацией о том, как реагируют другие на

поведение человека. Вопрос о том, может ли обратная связь содержать

элементы интерпретации, однозначного ответа не находит.

В психотерапевтической группе, благодаря наличию обратной связи,

каждый из участников получает информацию о том, какие реакции у окружающих

вызывает его поведение, как он воспринимается другими, как они реагируют на

его поведение, как понимают и интерпретируют его, как его поведение

воздействует на других, в каких случаях его интерпретация эмоционального

содержания межличностной ситуации оказывается неадекватной и влечет за

собой столь же неадекватную реакцию окружающих, каковы, с точки зрения

других, цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение

способствует достижению этих целей, какие эмоциональные и поведенческие

стереотипы для него характерны, какую связь видят другие между его прошлым

и актуальным опытом и поведением и т. д. Обратная связь дает возможность

участнику группы понять и оценить собственную роль в типичных для него

межличностных конфликтах и тем самым осознать собственные проблемы,

соотнося прошлое и настоящее.

Обратная связь существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако

здесь ее содержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии обратная

связь многопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы

и группой как целым. Психотерапевтическая группа предоставляет пациенту не

просто обратную связь — информацию о том, как он воспринимается другим

человеком, но дифференцированную обратную связь, обратную связь от всех

участников группы, которые могут по-разному воспринимать и понимать его

поведение и по-разному на него реагировать. Таким образом, пациент видит

Себя во множестве «зеркал», по-разному отражающих различные стороны его

личности. Дифференцированная обратная связь дает не только разноплановую

информацию для совершенствования самопонимания, но и помогает пациенту

научиться различать собственное поведение. Реакция самого пациента на

информацию, содержащуюся в обратной связи, также представляет интерес, как

для других участников группы, так и для самого пациента, позволяя ему

увидеть значимые аспекты собственной личности и свои реакции на

рассогласование образа «Я» с восприятием окружающих. Переработка и

интеграция содержания обратной связи в процессе групповой психотерапии

обеспечивает коррекцию неадекватных личностных образований и способствует

формированию более целостного и адекватного образа «Я», представления о

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9