Автоматизированные системы ведения истории болезни

Ретроспективные исследования. В настоящее время рандомизированный

анализ будущего лечения стал золотым стандартом для клинических

исследований, но ретроспективные исследования уже имеющихся данных всегда

вносили большой вклад в развитие медицины. Ретроспективные исследования

могут давать ответы на интересующие исследователя вопросы за небольшую

часть времени и цены, требуемых для проведения исследования по вновь

собираемым данным. С их помощью можно выделять группу исследуемых пациентов

и контрольную группу, а также выполнить статистический анализ, необходимый

для сопоставления этих двух групп.

Хранение медицинских записей в памяти компьютера не исключает всю

ручную работу, необходимую для проведения эпидемиологических исследований;

все равно могут понадобиться составление эпикризов по содержанию историй

болезни и проведение опросов пациентов. Если из этих записей можно извлечь

больше информации, то указанные трудоемкие операции могут проводиться менее

часто и менее интенсивно. Фрагменты истории болезни, обычно хранящиеся в

памяти компьютеров, чаще всего включают в себя сведения о лекарственных

назначениях, результатах лабораторных тестов и диагностических

исследований, а также диагнозах, поставленных при приеме пациентов. Это

особенно характерно в тех случаях, когда первые два типа данных передаются

в машиночитаемом виде из автоматизированных систем аптек и лабораторий.

Поэтому хранящиеся в памяти компьютера медицинские сведения чаще всего

оказываются полезными при исследованиях особенностей обслуживаемой

популяции, эффективности выполнения лабораторных тестов и проведения

лекарственного лечения, а также токсических эффектов лекарств.

Управленческие задачи: Появление системы фиксированного возмещения

затрат на лечение специфических заболеваний (клинико-статистические группы,

или подушная плата) и связанная с ней конкурентная борьба больниц за

заключение контрактов с органами здравоохранения привели к тому, что

администраторам медицинских учреждений пришлось начать рассматривать и

клиническую информацию при решении вопросов, какие медицинские услуги

должно предлагать учреждение, кому и по какой цене. Кроме того,

администраторы должны иметь возможность контролировать ресурсы,

используемые врачами для лечения тех или иных классов пациентов, и

предоставлять обратную связь тем врачам, чье поведение значительно

отклоняется от нормы. Медицинские системы выполнения запросов могут

предоставить информацию о взаимосвязях между диагнозами, индексами тяжести

заболевания и потреблением ресурсов. Тем самым системы выполнения запросов

являются важным инструментом для тех администраторов, кто пытается принять

информационно обоснованные решения о действиях во все более чувствительной

к экономическим вопросам сфере здравоохранения.

5.1 Языки запросов и контроля

Медицинские языки запросов и контроля во многих отношениях напоминают

языки запросов систем управления базами данных общего назначения (СУБД ).

Как и в большинстве формальных языков программирования, в них предусмотрены

средства присваивания значений переменным, управления порядком выполнения

операторов языка, а также стандартные логические операции AND, OR (И, ИЛИ)

и операции сравнения (, =). Кроме того, они позволяют делать выборки из

ряда повторяющихся измерений и выполнять такие операции, как найти первый

элемент, последний, максимальный, минимальный; найти направление изменения;

определить число элементов в выборке, величину изменения, интервал между

измерениями и т.д. Врач может использовать подобные операции для того,

чтобы определить среднее значение содержания сахара в сыворотке крови по

измерениям, проведенным в первый год после начала лечения инсулином, или

найти максимальное значение содержания калия в сыворотке крови после начала

калий-дополняющей терапии. Наконец, в этих языках предусмотрены средства

указать, какое сообщение надо послать и кому в ситуация, когда сведения о

пациенте удовлетворяют определенным критериям отбора.

К числу наиболее известных систем запросов и контроля относятся:

подсистема MQL, входящая в состав системы COSTAR; подсистема CARE,

работающая в составе системы RMRS. Подсистемы MQL и CARE похожи тем, что в

обеих задания и запросов, и контроля имеют общий синтаксис команд; кроме

того, обе этих подсистемы были первоначально разработаны для использования

в пакетном режиме в целях анализа амбулаторного лечения пациентов.

5.2 Возможности и ловушки

Имея успешный опыт проведения эпидемиологического исследования по

выборке из нескольких сотен историй болезни, можно было бы надеяться, что

автоматизированный доступ к тысячам историй болезни приведен к новым

вершинам клинических знаний. Однако само по себе хранение медицинских

сведений в памяти компьютера не приведет к тому, что в результате одного

нажатия на клавишу будет выдана целая научная статья; существуют серьезные

практические и методологические проблемы, мешающие осуществиться этой

утопии.

Во-первых, исследователь не может получить точную информацию из

автоматизированной системы ведения истории болезни, не будучи тесно

знакомым с содержанием хранящихся в ней сведений, а также использованных в

ней способов получения информации, ее кодирования и хранения. Если, к

примеру, требуется выбрать всех пациентов, принимающих фенитоин (лекарство,

используемое для лечения некоторых форм эпилепсии), то при этом надо знать,

что для данного лекарства в системе используются три кода: один для

фенитоина в форме таблеток, другой для фенитоиновой мази, а третьим

обозначается раствор фенитоина для инъекций. Если целью исследования

является изучение распространенности рутинного анализа мочи при лечении

взрослых пациентов, то необходимо знать, каким именно образом получаются

результаты анализа мочи и как они регистрируются. Компьютер может выдать

отчет по всем анализам, выполненным в лаборатории, но при этом пропустит

те, что выполнялись самими врачами вне лаборатории, поскольку могло

оказаться, что врачи записывают результаты этих анализов только в своих

дневниках.

При получении данных могут возникать значительные задержки. В системе

обработки выписных эпикризов может существовать 2-х или 3-х месячная

задержка между фактом выписки пациента и вводом его выписного эпикриза.

Неполнота хранящихся в компьютере медицинских сведений о пациенте является

общим правилом. Если сбор данных опирается на технологию заполнения

медицинскими специалистами формализованных бланков, то почти наверняка эти

бланки будут содержать неполную информацию. Поэтому пользователи системы

выполнения запросов должны понимать ограничения на достоверность и полноту

информации, накладываемые процедурами сбора данных, и составлять свои

запросы к системе с учетом этих ограничений.

6. Примеры автоматизированных систем ведения амбулаторной истории болезни

Автоматизированная история болезни является ключевым атрибутом как

больничной информационной системы, так и автоматизированной системы ведения

амбулаторной истории болезни (АСВАИБ). Оба вида систем обеспечивают как

административные функции, так и процесс лечения пациента. Однако для

амбулаторных систем многие функции автоматизированной больничной

информационной системы, например планирование питания и мониторинг

состояния пациента в блоке интенсивной терапии, являются ненужными.

Большинство АСВАИБ содержит модули для ведения медицинских записей,

выполнения административно-финансовых функций, а также для формирования

отчетов. Хотя многие общие принципы создания систем ведения истории болезни

равным образом приложимы как к стационарному, так и к амбулаторному

лечению, основные свойства этих систем будут описаны на примере четырех

систем ведения амбулаторной истории болезни: COSTAR, RMRS (Regenstrief

Medical Record System), TMR (the Medical Record) и STOR (Summary Time

Oriented Record). Эти системы имеют долгую историю развития и их

особенности широко освещались в литературе.

6.1. Система COSTAR

Система COSTAR была разработана в конце 60-х годов Барнеттом и его

коллегами в Лаборатории кибернетики Массачусетского общего госпиталя

(Laboratory of Computer Science of Massachusetts General Hospital). Эта

система проектировалась для обеспечения выполнения Гарвардской программы

общественного здравоохранения HCHP (Harvard Community Health Plan), но

затем она была пересмотрена, чтобы ее можно было использовать в других

учреждениях, обеспечивающих амбулаторное обслуживание пациентов.

Разработчики расширили функциональные возможности системы (например,

обеспечили выполнение функций, связанных с оплатой лечения) и удалили из

нее многие функции, оказавшиеся специфическими только для плана HCHP. В

1978 году версия системы, получившая название COSTAR 5, была объявлена

доступной любой организации, желающей использовать ее или продавать как

коммерческий продукт. В настоящее время учреждение, желающее установить

систему COSTAR, может воспользоваться ее общедоступной версией (public

domain) или приобрести одну из многих коммерческих версий, обладающих более

широкими возможностями. Общее число пользователей системы COSTAR не

известно; на проведенный в 1986 году опрос пользователей откликнулось более

110 мест, в которых она была установлена.

Разработка системы COSTAR 5 преследовала две цели: (1) улучшить

лечение пациентов за счет большей доступности и лучшей организации истории

болезни и (2) улучшить возможности управления амбулаторным учреждением с

помощью автоматизации административных, управленческих и финансовых

функций. Для достижения этих целей разработчики системы выбрали модульный

подход, позволяющий каждой организации настраивать систему на свои

административные и клинические нужды и финансовые ограничения, а также

обеспечили возможность постепенного наращивания модулей. Базовая система

COSTAR 5 содержала модули для (1) обеспечения безопасности и целостности

данных; (2) регистрации паспортных данных пациентов; (3) записи пациентов

на прием; (4) формирования счетов на оплату лечения и финансовых отчетов;

(5) сбора и хранения фрагментов истории болезни и (6) генерации отчетов

управленческого характера. Для функционирования системы было достаточно

установить только модули обеспечения безопасности данных и регистрации

пациентов, а также минимальный вариант модуля ведения истории болезни;

расширенные функции ведения истории болезни и другие модули были

необязательными.

Система COSTAR могла оперировать как полностью автоматизированная

система ведения истории болезни. Будучи однажды введенными, все медицинские

сведения могли быть получены в режиме оперативного доступа; тем самым

потребность в бумажной истории болезни исключалась. Перед приходом пациента

на прием система распечатывала реферат истории болезни, предназначенный для

просмотра принимающим врачом, а также формализованный бланк приема,

предназначенный для записи административных и медицинский сведений о

пациенте. Никакая специфическая информация о пациенте в этот бланк не

впечатывалась.

В процессе приема пациентов врачи собирали медицинские данные и

заполняли бланки приема. Они отмечали соответствующие диагнозы, параметры и

симптомы в кодированных списках проблем, и указывали статус проблемы: M

означало основную проблему (main), I - неактивную проблему (inactive) и так

далее. Врачи могли вписать свои комментарии в специальное поле внизу бланка

или надиктовать те сведения, которые должны были обрабатываться отдельно.

После визита вспомогательный персонал вводил данные из бланка в

компьютерную систему.

В дополнение к бланку визита модуль ведения истории болезни позволял

получить три стандартных выходных документа:

Отчет о визите обобщал сведения о отдельном визите пациента, включая

диагнозы, результаты осмотра и лабораторных тестов, а также лекарственные

назначения.

Отчет о текущем состоянии пациента обобщал текущие сведения о

состоянии здоровья пациента, включая список профилактических мероприятий,

аллергии, основные и сопутствующие проблемы; семейную и социальную историю

пациента, а также историю его заболеваний; результаты последних

лабораторных тестов; текущие лекарственные назначения.

Специальные диаграммы, обобщающие хронологию заболеваний и

клинических исследований в виде упорядоченного по датам списка клинических

наблюдений и результатов лабораторных тестов.

Модуль генерации отчетов управленческого характера обеспечивал вывод

множества стандартных отчетов (например, числа визитов по пациентам, по

врачам или по специальному виду услуги). Учреждения могли без труда

добавить к системе вывод других периодических отчетов. Кроме того, система

COSTAR обеспечивала работу со специальным языком медицинских запросов MQL

(medical query language), который мог использоваться для выполнения

произвольных заранее не запрограммированных сложных поисков информации в

базе данных системы.

6.2. Система RMRS

Система RMRS (Regenstrief Medical Record System) была разработана

Макдональдом и его коллегами в Медицинском центре Университета Индианы

(Indiana University Medical Center). Она была введена в эксплуатацию в

Мемориальном госпитале Вишарда (Wishard Memorial Hospital) в 1974 году. В

1988 году она обеспечивала ведение историй болезни более чем 250000

пациентов, из них по меньшей мере для 50000 пациентов данные существовали 9

лет и более. В этой системе хранилось более 25 миллионов записей об

отдельных наблюдениях за пациентами; все эти записи были закодированы и

могли выбираться в режиме оперативного доступа. Система RMRS представляла

собой часть более широкой системы обеспечения административной

деятельности, обеспечивавшей запись пациентов на прием и формирование

счетов на оплату лечения. Уникальной функцией компонента ведения истории

болезни была система выдачи напоминаний, которая активно просматривала

данные пациентов и выдавала врачам напоминания, основанные на 1400

закодированных протокольных правилах. Проведенное исследование по

оцениванию полезности начальной версии системы продемонстрировало, что

напоминания значительно улучшили поведение врачей в части назначения

необходимых лабораторных тестов и лекарственной терапии, а также в части

модификации планов лекарственной терапии.

Система RMRS обеспечивала диспетчеризацию записи на прием и в

преддверии визита пациента выдавала три документа:

1. Отчет по оценке качества, содержащий рекомендации врачу о

профилактических процедурах, которые должны быть выполнены для пациента, о

проблемах пациента, на которые надо обратить внимание, а также о

противопоказаниях к лекарственной терапии (см. рис. 6.16). Этот отчет по

завершению визита удалялся из памяти системы.

2. Хронологический эпикриз, представляющий собой упорядоченную по

датам информацию о пациенте, хранящуюся в клинической базе данных.

3. Бланк визита, представляющий собой специфический для данного

пациента бланк, в который должны вписываться медицинские данные, полученные

при визите пациента. Содержание бланка (списки проблем, активных

лекарственных назначений, общераспространенных лабораторных тестов, а также

наблюдений, которые должны быть выполнены) определялось системой в

зависимости от имевшихся данных пациента по правилам, заданным врачами.

По завершению визита врач заполнял дневник истории болезни, вносил

изменения в список проблем, оформлял рецепты и заказы на лабораторные

тесты, и все это на бланке визита. Затем оператор вводил информацию о

выполненных наблюдениях в клиническую базу данных. В систему RMRS можно

было в закодированном виде вводить информацию о течении заболевания и

сведения из дневника; однако из-за высокой стоимости ввода данных на

практике вводилась лишь малая часть этих данных. Вместо этого копия

заполненного бланка визита подшивалась в бумажную историю болезни. Таким

образом, система RMRS не заменяла традиционную историю болезни, но

дополняла ее. Результаты лабораторных тестов и информация об отпуске

лекарств получались системой RMRS от систем клинической лаборатории и

аптеки.

Медицинский язык запросов CARE использовался для получения выборок из

файлов с историями болезни и для формирования отчета с оценками качества.

Набор операторов языка CARE определял критерий поиска. Результатом

выполнения запроса являлся список историй болезни, удовлетворявший

критериям запроса. Результатом формирования отчета с оценками качества

являлся перечень напоминаний, соответствующих критериям формирования.

6.3. Система TMR

Система TMR (the Medical Record) разрабатывалась Стедом и Хаммондом в

университете Дьюка с 1975 года. Первоначально целью разработки было

исключение из обихода бумажной истории болезни. Поэтому разработчики

системы основной акцент сделали на получение и хранение данных о лечении

пациентов, хотя система TMR выполняла и такие функции, как планирование

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6