Правовое регулирование страхования в Российской Федерации
Таким образом, правила законодательства,
регулирующие страховое возмещение, выплачиваемое страховщиком, являются
логическим продолжением правил о страховой стоимости и страховой сумме. Этот
особенный подход вытекает из назначения имущественного страхования, состоящего
в возмещении убытков.
Правила о страховой выплате в большей
части исходят из возможной недобросовестности страхователя и охраняют
страховщика, но должны быть предусмотрены и гарантии для страхователя, исходя
из вероятных злоупотреблений страховщика. Поскольку страхователь, имеющий право
на возмещение, должен его получать, чтобы эффективно устранить последствия
наступления страхового случая, а не ждать и надеяться на милость страховщика.
Нормы,
регулирующие имущественное страхование, в общем можно охарактеризовать
положительно, однако имеются некоторые разночтения в тексте главы 48 ГК РФ, а
также между ГК РФ и Законом о страховании. Причем последние не были устранены
полностью и внесением изменений в Закон в 2003 г. Однако отмеченная активность законодателя в разработке и принятии нормативно-правовых актов,
посвященных страхованию, вселяет определенный оптимизм в этом плане и надежду
на то, что существующее положение в скором времени будет исправлено. Также
необходимо указать и на то, что, защищая интересы страховщика в ситуациях,
связанных с превышением страховой стоимости над страховой суммой, с
осуществлением обязанности страховщика по страховой выплате, не всегда
оправданно осуществляется перевес в сторону интересов страховщика, что
оставляет возможность злоупотреблений последнего, не идущих в разрез с
законодательством. Поэтому правила, касающиеся указанных случаев, нуждаются,
видимо, в некоторой корректировке. Только законодательно устранив возможность ненадлежащего
поведения страховщика как более сильной стороны в договоре страхования,
установив гарантии для страхователя как стороны слабой, можно выработать доверие
к страховым компаниям, что, несомненно, послужит формированию развитого
страхового рынка.
Особый
подход законодателя к правовому регулированию имущественного страхования
обуславливается характером интересов, являющихся объектом страхования и его
направленностью на возмещение убытков, вызываемых страховым случаем. Поскольку
интересы связаны с имуществом или иным имущественным правом, они подлежат
денежной оценке. Отсюда вытекают правила о соотношении страховой стоимости и
страховой суммы, страховой выплате, делают возможной суброгации. Необходимость
наличия убытка влечет особенности страховых рисков, страхового случая. Эти положения,
выработанные известными юристами и практиками страхования достаточно давно,
необходимо, на наш взгляд, сохранить в действующем законодательстве.
II. МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ
Охрана
жизни и здоровья – высших благ человека – приобретает в настоящее время
первостепенное значение. Это предопределяет важность изучения общественных
отношений в сфере здравоохранения.
Современная
система здравоохранения претерпела за годы реформ серьёзные изменения. В рамках
перехода управленческих функций административного характера от министерств и
ведомств к регулированию рыночными механизмами медицина делает колоссальные
шаги, прежде всего под влиянием развивающихся различных форм собственности.
Переход
к рыночным отношениям в гражданско-правовой сфере определил необходимость
кардинального пересмотра сложившихся принципов гражданско-правового
регулирования в сфере деятельности медицинских организаций.
В
условиях рыночных отношений медицинская помощь не может быть полностью
профинансирована бюджетом России. Стоимость медицинских услуг в условиях рынка
весьма высока.
В
отличие от России эта проблема за рубежом нашла свое решение сравнительно
раньше, в виде создания ряда систем обязательной, добровольной и социальной
страховой медицины. Весьма практическая, гражданско-правовая модель страховой
медицины позволяет проводить современные исследования в области охраны здоровья
граждан на любом уровне.
На
состояние медицины огромное влияние оказывает развитие гражданско-правовых
отношений, поскольку услуги здравоохранения объединены общей вероятностью
наступления имущественной ответственности в случае некачественного их
предоставления. Использование регулятивных норм права позволяет минимизировать
такого рода ответственность, а также значительно уменьшить ее размер. Неумение
же воспользоваться своим правом или пренебрежение правом другого, а уж тем
более положениями закона, влечет имущественные потери.
Страховая
модель медицины как никакая другая может свести к минимуму различного рода
риски и потери, возникающие на рынке медицинских услуг. Особенно острой эта
проблема становится при изучении существующего положения на рынке услуг
медицинского характера, когда отсутствуют четкие правила и критерии,
позволяющие точно определить права и обязанности каждой стороны,
ответственность, которую они должны нести, порядок расчетов, методику оценок и
так далее.
С
момента начала реформ большая часть нагрузки по формированию нормативной
правовой базы медицинского страхования, его финансового и материального
обеспечения легла на субъекты Российской Федерации. За истекшее время в
субъектах Российской Федерации опробованы, прошли некоторую «экспериментальную
проверку» многочисленные варианты организации оказания страховой медицинской
помощи гражданам.
Поэтому,
в современных условиях, с учетом накопленного опыта, важно обратиться к
исследованию аспектов медицинского страхования в РФ в целом.
1. Понятие медицинского страхования, его сущность и виды
Забота о здоровье каждого человека является одной из
главных задач, стоящих перед государством. Сохранение здоровья как одной из
главных ценностей является задачей, которую государство должно решать, прежде
всего, правовыми и экономическими методами. Сочетание этих методов наиболее
ярко проявляется в институте медицинского страхования. О.Ю.
Шевченко и Т.А. Яковлева в работе «Страхование» в сфере личного страхования
выделяют медицинское страхование как самостоятельный вид[49]
страхования.
При этом медицинское страхование в зависимости от
количества застрахованных и способа организации страхования делится на:
- индивидуальное страхование, осуществляемое за счет
личных средств страхователя;
- коллективное, связанное со страхованием работников за
счет средств работодателя[50].
По продолжительности медицинское страхование различается
на:
- краткосрочное - договор заключается на год и менее;
- среднесрочное - договор заключается на срок от года до
пяти лет;
- долгосрочное - срок действия договора пять и более
лет. По мнению В.И Стародубова и Д.Р. Шиляева, разновидностью такого
страхования является пожизненное страхование[51].
А.В. Тихомиров высказывает мнение, что по форме выплаты
страхового обеспечения договоры медицинского страхования могут быть подразделены
на:
- с единовременной выплатой страховой суммы;
- с периодическими выплатами страховой суммы[52].
Фогельсон Ю.Б. по форме уплаты страховых взносов
классифицирует договоры страхования как:
- с единовременной уплатой страховых взносов;
- с уплатой взносов в рассрочку[53].
Таранов А.М., Савко О.Я. по степени регламентации
медицинского страхования выделяют:
- добровольное медицинское страхование, проводимое в соответствии с
желанием и возможностями страхователя;
- обязательное медицинское страхование, проводимое в силу закона[54].
Этой точки зрения придерживается и О.Ю. Шевченко[55].
В соответствии с Условиями лицензирования страховой
деятельности на территории РФ[56] медицинское страхование представляет совокупность видов
страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат
страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации
дополнительных расходов застрахованного в медицинских учреждениях за
медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования.
Из анализа действующего законодательства в области
страхования вообще и медицинского страхования в частности следует, что предметом
страхования в этом случае является здоровье застрахованного лица, а объектом
- его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение.
Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и
защищает клиента от внезапно возникающих расходов[57].
Страховым случаем в медицинском
страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в связи
с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания
медицинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой
случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает
необходимость в дальнейшем лечении[58].
Основной целью медицинского страхования является обеспечение граждан гарантией получения
медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных
средств и финансирования медицинских профилактических мероприятий.
Из закона следует, что медицинское страхование в России
с момента его возникновения в 1991 году традиционно проводится в двух формах:
обязательной и добровольной[59].
Ведущая роль принадлежит обязательному медицинскому
страхованию. По данным Госкомстата, на 1 января 2003 г. доля обязательного медицинского
страхования в общем объеме страховых премий по медицинскому страхованию
составляла 93,9%. В настоящее время зарегистрировано 1188 страховых компаний,
осуществляющих медицинское страхование, причем 450 из них осуществляет
добровольное медицинское страхование[60].
При этом обязательное медицинское страхование (далее
ОМС) призвано решить ряд задач:
- обеспечение охраны здоровья населения;
- защита доходов граждан;
- финансирование здравоохранения;
- перераспределение средств, идущих на оплату
медицинских услуг, между различными группами населения[61].
Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском
страховании граждан РФ», принятый в 1991 г[62]. В соответствии со ст.1 данного Закона основополагающими
принципами ОМС являются:
- всеобщность,
которая реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста,
состояния здоровья, места жительства, уровня материального благосостояния имеют
право на получение медицинских услуг, входящих в программы ОМС;
- государственность,
проявляющаяся в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС,
именно государство разрабатывает механизм реализации социальных гарантий
населению в области здравоохранения, а затем контролирует функционирование этой
системы;
- некоммерческий характер, который связан с тем,
что сама система ОМС является некоммерческой, вся получаемая прибыль
используется для удовлетворения текущих потребностей и решения проблем ее
дальнейшего развития[63].
Перечень видов медицинской помощи, профилактических и
лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу
обязательного медицинского страхования различных контингентов населения
Российской Федерации является обязательным для всей Российской Федерации в целом.
Базовая программа должна
содержать медицинские стандарты амбулаторного и стационарного лечения, что в
условиях отсутствия унификации при проведении лечебно-профилактических
мероприятий в силу их специфики невозможно[64].
Такая ситуация приводит к тому,
что часть необходимой медицинской помощи, а не только медицинская помощь и
услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной
основе в рамках добровольного медицинского страхования. Фактически это
означает, что добровольное медицинское страхование является дополнительным
способом обеспечить здоровье граждан.
К числу субъектов ОМС в соответствии со ст.2
Закона «о медицинском страховании» относятся страхователи, застрахованные,
страховщики, а также медицинские учреждения[65].
Застрахованные граждане РФ обладают именным полисом ОМС,
который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению,
работодателем. Полис предъявляется при обращении в любое медицинское учреждение,
за исключением скорой медицинской помощи.
Страхователями являются юридические лица, уплачивающие
страховые взносы за работающее и неработающее население.
Страховщиками - юридические лица, осуществляющие
страхование.
В системе ОМС можно выделить три группы страховщиков,
каждая из которых функционирует на своем уровне[66].
Первый уровень страхования в системе представляет
Федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее руководство страховой медициной[67].
Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС,
которые обеспечивают реализацию ОМС в каждом регионе[68].
Третий уровень представлен страховыми медицинскими
организациями. В их задачи входит получение средств на осуществление ОМС и осуществление
страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению[69]. Таким образом, именно страховые медицинские
организации играют роль основных страховщиков в системе ОМС.
Страховые медицинские организации могут быть созданы в
любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не
менее 1200 МРОТ и лицензию на осуществление медицинского страхования на
соответствующей территории. В число их учредителей не могут входить органы
управления здравоохранением и медицинскими учреждениями.
В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения
(поликлиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населению на средства
ОМС. Их деятельность подлежит обязательному лицензированию и аккредитации
(определению соответствия медицинской помощи и услуг, предоставляемых данным
медицинским учреждением, профессиональным стандартам)[70].
Правовым обеспечением добровольного медицинского страхования (далее ДМС) являются федеральные законы «О медицинском
страховании граждан РФ» [71] и «Об организации страхового дела в Российской Федерации»[72].
Добровольное медицинское страхование имеет много общего
с обязательным страхованием и преследует ту же цель - обеспечение гражданам
возможности получения медицинской помощи путем страхового финансирования.
Однако необходимо различать обязательное и добровольное
медицинское страхование по следующим основаниям.
Во-первых, ДМС представляет собой
вид коммерческого страхования.
Во-вторых, ДМС является
дополнением к обязательному медицинскому страхованию. ОМС обеспечивает
получение гражданами жизненно необходимой медицинской помощи и услуг в пределах
установленного государством минимума, а ДМС предоставляет возможность получения
высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области
медицинской техники и технологий в условиях повышенного комфорта.
В-третьих, хотя обе системы
являются страховыми, ОМС основана на принципе страховой солидарности, это
означает, что в рамках ОМС происходит перераспределение средств, уплаченных
страхователями, а ДМС - на принципе страховой эквивалентности, по которому
застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за
которые заплачено.
В-четвертых, в отличие от ОМС,
где значительную роль играет государство, при добровольном медицинском
страховании виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и
финансовыми возможностями страхователя, выраженном в договоре добровольного
медицинского страхования[73].
В-пятых, в ДМС существует прямая
зависимость между размером страхового взноса и качеством, объемом и сроками
лечения и компенсации за него, в ОМС - нет возможности вернуть страховой взнос,
если медицинская помощь была не востребована[74].
К числу субъектов ДМС относятся
страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.
Страхователями могут быть дееспособные физические или
юридические лица, а застрахованными - любые физические лица. Однако надо отметить,
что на добровольное страхование не принимаются лица, состоящие на учете в
психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ
инфицированные и инвалиды 1 группы[75].
Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только
страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые
компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие
в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении
ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС
работают только с лечебными учреждениями, располагающими
высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой,
обладающими хорошей репутацией на рынке медицинских услуг.
Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в
соответствии с Правилами страхования, которые определяются самим страховщиком с
учетом требований законодателя[76], содержащими перечень медицинских услуг, входящих в
страховое покрытие, лимиты ответственности страховщика по отдельным видам
медицинских услуг, перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную
программу, периоды страхования.
При проведении добровольного медицинского страхования
применяются три основных вида договоров.
Во-первых: по договору на условиях «гарантированного
предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении» - застрахованному
обеспечивается возможность получения лечения дому, осуществления на дому
различных лечебно-диагностических манипуляций[77].
Во-вторых: По договору на условиях «гарантированного
предоставления медицинских услуг при стационарном лечении» - застрахованному
обеспечивается госпитализация в срок 1-3 дня с момента обращения за
помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров,
обслуживание с повышенной комфортностью, обеспечение лекарственными препаратами
и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами,
предоставление дополнительных льгот[78].
И, наконец, в-третьих: по договору на условиях «полной
страховой ответственности» - застрахованному гарантируется комплексное
обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями[79].
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
|