Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации
·
обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского
страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи,
предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС
·
аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения
финансовой стабильности системы ОМС
Основными функциями Федерального фонда являются:
·
осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных
фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС
·
разработка предложений о размере взносов на обязательное медицинское
страхование
·
осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулирования
финансовых средств Федерального фонда
·
выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС,
в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных
программ ОМС
·
осуществление совместно с территориальными фондами ОМС и органами
Государственной налоговой службы РФ контроля за своевременным и полным перечислением
страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС
·
осуществление совместно с территориальными фондами ОМС контроль за
рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем
проведения соответствующих и целевых проверок
·
осуществление в пределах своей компетенции организационно-методической
деятельности по обеспечению функционирования ОМС
·
внесение предложений по совершенствованию законодательных и иных нормативных
актов по вопросам ОМС
·
участие в разработке базовой программы ОМС граждан
·
осуществление сбора и анализа информации, в том числе о финансовых
средствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в Правительство
РФ
·
организация подготовки специалистов для системы ОМС
·
изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актов
по вопросам ОМС
·
организация научно-исследовательских работ в области ОМС
·
участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС
·
ежегодно в установленном порядке представление в Правительство РФ
проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий
год и о его исполнении.
Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью,
не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:
·
части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных
организаций на ОМС в размерах, устанавливаемых федеральным законом
·
ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых
программ в рамках ОМС
·
добровольных взносов юридических и физических лиц
·
доходов от использования временно свободных финансовых средств
·
нормированного страхового запаса Федерального фонда
·
поступлений их иных источников, не запрещенных законодательством РФ.
Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими
субъектами и иными организациями в соответствии с установленным порядком.
Временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях защиты их от инфляции
размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных
государственных ценных бумаг.
Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного
страхового запаса ФФОМС могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий,
которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда.
Затраты на содержание ФФОМС, создание и поддержание его материально-технической
базы осуществляется в пределах средств, предусмотренных на эти цели бюджетом Федерального
фонда.
Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат
и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.
Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные
от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося
в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном
порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются
для реализации уставных задач Федерального фонда.
ФФОМС ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по
представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.
Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом - правлением и директором
фонда.
Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством РФ. Срок
полномочий правления 3 года.
Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.
Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза
в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую
специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах
этой проверки представляется в Правительство РФ.
Порядок создания
и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательного
медицинского страхования. [5]
Территориальный
фонд является юридическим лицом и осуществляет свою деятельность в соответствии
с законами РФ. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное
учреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальный
фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.
Руководство деятельностью
ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом
- исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.
Состав правления
утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается
правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.
Для выполнения своих
задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою
деятельность в соответствии с Положением, утверждаемым исполнительным директором
Территориального фонда.
Территориальный
фонд:
·
аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан
·
осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими
организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими
договоры ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением
Территориального фонда
·
осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы
ОМС
·
выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на
проведение ОМС
·
предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам
при обоснованной нехватке у них финансовых средств
·
накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы
ОМС
·
разрабатывает правила ОМС граждан на соответствующей территории
·
осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств,
направляемых на ОМС граждан
·
согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными
медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную
программу ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых
для ее осуществления
·
вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС
·
согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией,
профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские
и иные услуги по ОМС
·
осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом ОМС и другими территориальными
фондами ОМС
·
предоставляет ФФОМС информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и
другую информацию в пределах своей компетенции
·
проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к его компетенции
·
осуществляет другие мероприятия по организации ОМС граждан.
Движение финансовых
средств Территориального фонда ОМС:
Контроль за деятельностью
Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия.
Правление территориального
фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает аудиторскую
проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей
соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам
исполнительной и представительной власти.
Отчет о доходах
и использовании средств ТФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается
соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется
в средствах массовой информации.
Именно страховым
медицинским организациям (СМО) по закону отводится непосредственная роль страховщика.
СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам
в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента
населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых
застрахованным гражданам.
По Положению о страховых
медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое
лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством,
и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.
СМО вправе одновременно
проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе
осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по
обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют
права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих
целях.
СМО выступают в
качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ)
и финансирующими организациями - территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность
СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
1.
Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими
субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными
платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных
в данной СМО.
2.
Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью
и категориями застрахованных.
3.
Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным
данной СМО гражданам.
4.
Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии
с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной
программы ОМС.
Все взаимоотношения
внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые
должны соответствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным
фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.
Основными функциями
СМО являются:
·
участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
·
оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
·
осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских
услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям
по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
·
формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг,
резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.
Таким образом, деятельность
СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские
организации - важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель
страховой медицинской организации - обеспечить оплату медицинской помощи, следить
за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных
лиц. [6]
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет регистрацию
страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают
с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным
в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом
органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой
и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством
РФ о налогах и сборах.
Расходование средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования
осуществляется в соответствии с их бюджетами.
Распределение
территориальных моделей ОМС, различающихся по роли страховых медицинских организаций[7]
Организации, выполняющие функции страховщиков в системе ОМС в субъекте
РФ в 2006 году
|
Доля регионов, имеющих данную модель, %
|
2004
|
2005
|
2006
|
Территориальный фонды ОМС и его филиалы
|
24
|
10
|
5
|
Филиалы Территориального фонда ОМС
и страховые медицинские организации
|
27
|
36
|
18
|
Только страховые медицинские организации
|
49
|
53
|
77
|
ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС
со страховой медицинской организацией.
Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового
договора ТФОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения
ТФОМС и страховой медицинской организации. В договоре устанавливается:
Страницы: 1, 2, 3
|