Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации

·                   порядок финансирования

·                   порядок предоставления субвенций

·                   порядок финансирования при неуплате страхователями взносов на ОМС

·                   нормативы и порядок использования средств ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов по ОМС, на расходы на ведение дела

·                   порядок возврата средств ОМС в случае прекращения, в том числе досрочного договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Типы государственных (муниципальных) учреждений, услуги которых оплачивались за счет средств ОМС в 2006 году[8]

ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых средств обязательного медицинского страхования и осуществляет контроль за их целевым и рациональным использованием. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Отношения между медицинским учреждением и страховой организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Средства, поступившие от ТФОМС на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению и, в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории субъекта РФ.

В территориальных системах ОМС используются 6 основных методов оплаты амбулаторной помощи (по смете расходов, по посещениям, по балльной системе, за отдельные услуги, за законченный случай лечения, по подушевому принципу на одного прикрепившегося) и 5 основных методов оплаты стационарной помощи (по смете расходов, по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации, за согласованные объемы медицинской помощи).

В большинстве регионов одновременно используются несколько методов оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. В 2004-2006 гг. расширялось применение оплаты по посещениям. [9]

К переходу на этот метод оплаты регионы подталкивались в 2003-2005 гг. со стороны Пенсионного фонда, а затем - Минздравсоцразвития РФ, преследовавших цель связать размеры финансирования амбулаторной помощи с измеримыми показателями ее объемов. Между тем оплата амбулаторной помощи за количество посещений поощряет рост обращений к врачам и не стимулирует работу по профилактике заболеваний. Лишенный этих недостатков и широко используемый в других странах метод оплаты по подушевому принципу на одного прикрепившегося использовался в 2006 г. лишь в 14% регионов (19% в 2004 г.). В числе изменений, произошедших в 2006 г., следует также отметить некоторое увеличение доли регионов, применяющих метод оплаты за законченные случаи лечения - до 36% (26% в 2005 г.).

Среди методов оплаты стационарной помощи (см. рис.) значительно расширилось применение оплаты за законченный случай госпитализации: в 2005 г. он использовался в 49% регионов, а в 2006 г. - уже в 65%. Обращает на себя внимание увеличение в последние три года доли регионов, применяющих метод оплаты по количеству фактически проведенных пациентом койко - дней с 42% в 2004 г. до 47% в 2006г. Он ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения. Расширилось применение метода оплаты по средней стоимости лечения больного в профильных отделениях. Но этот метод не обеспечивает адекватного учета различий в расходах на лечение заболеваний разной сложности. Между тем метод оплаты за согласованные объемы медицинской помощи, который позволяет более адекватно учесть реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования ресурсов, применялся лишь в 8% регионов (в Кемеровской, Костромской, Самарской, Тульской областях, Чувашской Республике).

Распространенность методов оплаты стационарной помощи в системе ОМС в субъектах РФ в 2004-2006 гг., в %[10]

Следует также отметить, что в 8% субъектов РФ средства ОМС используются для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом финансирования ЛПУ по смете расходов, а в 10% регионов этот метод применяется для оплаты стационарной помощи. Таким образом, система ОМС до сих пор повсеместно не заменила сметное финансирование ЛПУ, ориентирующее их на затратный тип хозяйствования, методами оплаты их работы в соответствии с результирующими показателями.

Эффективность применения методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС зависит от степени разработанности нормативно-методической базы, регулирующей объемы предоставляемых медицинских услуг. В 2006 году получила развитие практика разработки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, выделения клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний и использования этого инструментария при расчете тарифов в системе ОМС. Число субъектов РФ, применяющих эту методологию, достигло в 2006 г.34 (в 2004 г. - 27, в 2005 г. - 32). При этом в 10 субъектах РФ используются развитые системы КСГ (более 270 КСГ): к Брянской области, Республике Коми, Калужской области, Приморском крае, Республике Татарстан, Ростовской области, Самарской области добавились Астраханская, Воронежская, Ростовская области и Санкт-Петербург.

Дифференциация тарифов на медицинские услуги в территориальных системах ОМС осуществляется по разным основаниям. Пока превалируют достаточно простые способы дифференциации: на амбулаторно-поликлиническую помощь - по категориям ЛПУ; на стационарную помощь - также по категориям ЛПУ и по профилям отделений стационаров (см. рис.).

Дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений в системе ОМС в субъектах РФ в 2005-2006 гг.

Дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи стационаров в системе ОМС в субъектах РФ в 2005-2006 гг.

Причем доля регионов, использующих эти способы дифференциации тарифов, заметно выросла в 2006 г. Почти в трети регионов для ЛПУ устанавливаются индивидуальные тарифы на оплату амбулаторной и стационарной помощи. Этот метод ориентирует на возмещение фактически сложившихся затрат каждого ЛПУ и обесценивает принцип оплаты их работы по результирующим показателям. Правда, в качестве позитивного сдвига нужно отметить значительное сокращение доли регионов, в которых такая дифференциация тарифов применялась при оплате амбулаторной помощи: с 45% в 2005 г. до 31% в 2006 г. Однако доля регионов, использующих такую дифференциацию при оплате стационарной помощи, не уменьшилась.

Существующая практика дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС обеспечивает воспроизводство сложившейся в медицинских учреждениях структуры оказания медицинской помощи и не создает стимулов к ее изменению в целях повышения эффективности и качества.

Ограниченный объем средств, аккумулируемых в системе ОМС, обусловливает практику использования "неполных" тарифов для оплаты медицинской помощи, то есть тарифов, предназначенных для возмещения лишь части видов расходов медицинских учреждений, связанных с ее оказанием. Практически во всех субъектах РФ, из средств ОМС возмещаются затраты на оплату труда, и на увеличение стоимости материальных запасов, то есть медикаментов, мягкого инвентаря, продуктов питания и др.

Виды затрат ЛПУ, возмещаемые из средств ОМС в 2005-2006 гг.

В 2005 г. в подавляющем большинстве регионов средства ОМС использовались для увеличения стоимости основных средств (приобретение нового оборудования и др.), но в 2006 г. их доля резко сократилась - до 55%. В небольшом числе регионов средства ОМС тратились на оплату транспортных и коммунальных услуг, а также на увеличение стоимости нематериальных активов (приобретение программного обеспечения и баз данных и т.п.), и примерно в половине регионов - на оплату прочих услуг.

Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта РФ, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. [17] В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией.

7. Проблемы медицинского страхования в россии. Возможные пути выхода

В настоящее время система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации представляет собой явно неэффективный финансовый инструмент обеспечения государственных гарантий охраны здоровья граждан. Система ОМС, в ее современном виде не способна удовлетворить потребности личности, общества и государства в медицинской помощи. Следствием чего является высокая смертность, низкая производительность труда, высокие потери по нетрудоспособности, снижение обороноспособности страны.

За последний год, в ходе реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", в стране созданы объективные предпосылки и необходимые условия для осуществления радикальной модернизации системы ОМС, целью которой должно стать адекватное удовлетворение потребностей личности и общества в услугах здравоохранения и потребностей государства в росте производительных сил, обороноспособности и безопасности, при соблюдении принципов солидарной ответственности социальной справедливости.

В настоящее время в системе ОМС существует ряд проблем. В том числе это недостаточное финансирование, отсутствие единой системы стандартов медицинской помощи и контроля качества оказания медицинской помощи, отсутствие персонифицированного учета.

Вопросы совершенствования и доступности медицинской помощи населению приобрели в последнее время особое значение. Назрела необходимость модернизации обязательного медицинского страхования, требуется принятие неотложных мер по обеспечению россиян равнодоступной и качественной медицинской помощью, а также по профилактике заболеваний.

Гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. Как отмечал Президент РФ В.В. Путин, по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены гарантированные государством базовые стандарты оказания медицинской помощи с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарственных средств.

Определяющей возможностью дальнейшего реформирования системы ОМС является построение единой системы персонифицированного учета оказанной медицинской помощи. Пока не сформирован единый методологический подход к организации персонифицированного учета. Вариативность сложившихся процессов предопределила различия в подходах к учету медицинской помощи. Еще более затрудняет осуществление персонифицированного учета отсутствие единой системы идентификации граждан.

Внедрение персонифицированного учета медицинской помощи в системе ОМС является основополагающим, т.к. только на уровне индивида представляется возможным связать воедино все существующие информационные потоки, целостно отражающие различные аспекты деятельности системы ОМС, а также предусмотреть интеграцию новых информационных потоков. На современном этапе существует необходимость сбора и обработки огромных массивов медико-экономической информации, используемой при анализе, прогнозировании и оптимизации расходов на медицинскую помощь. Очевидно, что без организации единого информационного пространства и создания единой информационной системы отрасли решить эти задачи невозможно.

С целью решения проблем на уровне информационных взаимодействий Федеральным фондом ОМС разработана и утверждена правлением ФОМС Концепция информатизации системы ОМС на 2008-2010 гг., которая освещает различные аспекты создания единого информационного пространства системы ОМС на принципах персонифицированного учета медицинской помощи.

Модернизация отрасли требует, в том числе, изменения сложившихся механизмов финансирования. В 2007 г. Федеральным фондом ОМС за счет средств федерального бюджета начато финансирование пилотного проекта в сфере здравоохранения, направленного на повышение качества услуг с ориентацией на конечный результат, целью которого является переход на преимущественно одноканальное финансирование. Средства на эти цели предусмотрены и в бюджете 2008 г.

Реализация страховых принципов сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, в частности систему вневедомственного контроля ее качества. Российский и международный опыт подтверждает, что введение страховых механизмов ОМС должно обеспечить изменение принципов организации финансирования здравоохранения.

Для достижения принципа предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной конкретным целевым источником финансирования, необходимо прежде всего увеличить тариф на ОМС, что соответственно повлечет увеличение налоговой нагрузки, но этот вопрос находится в компетенции Правительства РФ. С целью привлечения дополнительных средств в систему ОМС необходимо ввести новые механизмы управления расходными обязательствами, определив стоимость страхового года. Требуется введение понятия “стоимость страхового года” как суммы денежных средств, подлежащей уплате в территориальный фонд ОМС страхователем за застрахованное лицо либо самим застрахованным в текущем году на обеспечение оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Стоимость страхового года должна устанавливаться высшим органом исполнительной власти субъекта РФ в порядке, определяемом Правительством РФ.

Заключение

Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем, и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины. Кроме обязательного медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.

Используемая литература

1. Социальная медицина и организация здравоохранения / Руководство для студентов: В 2 томах. Т.2/В.А. Меняев и соавторы - СПб, 1998, с.237-238.

2. Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф.А.М. Ковалевой. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 2002, с.74.

3. Страховое дело в вопросах и ответах. Учебное пособие для студентов экономических вузов и колледжей. Составитель М.И. Басаков. Ростов-на-Дону, 1999, с.311.

4. "Система ОМС - от стабилизации к эффективному развитию" Д. Рейхарт. Медицинский вестник № 32 (417), 2007 Г.

5. Бухгалтерский учет в страховых организациях: учебно-практическое пособие. Н.Л. Вещунова. Москва, издательство Проспект, 2006 г.

6. Аналитический обзор за 2006 год. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России в 2006 году. Общая характеристика. Авторский коллектив: С.В. Шишкин, Г.Е. Бесстремянная, В.А. Чернец. Москва, 2007

7. Постановление Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. № 4543-1

8. ст.27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"

9. Использован материал с сайта www.rnk.ru

[1] Социальная медицина и организация здравоохранения/Руководство для студентов: В 2 томах. Т.2 / В.А. Меняев и соавторы – СПб, 1998, с.237-238.

[2] лат., олицетворение.

[3] Финансы: Учебное пособие / Под ред. проф. А.М. Ковалевой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Финансы и статистика, 2002, с.74.

[4] Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

[5] постановление Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. № 4543-1

[6] Страховое дело в вопросах и ответах. Учебное пособие для студентов экономических вузов и колледжей. Составитель М.И.Басаков. Ростов-на-Дону, 1999, с.311.

[7] Источник: 2004 г. - данные из 89 субъектов РФ, 2005 г. - данные из 89 субъектов РФ, 2006 г. - данные из 82 субъектов РФ.

[8] Источник: данные из 76 субъектов РФ.

[9] В субъекте РФ могут одновременно применяться несколько методов оплаты

Источник: 2004 г. - данные из 88 субъектов РФ, 2005 г. - данные из 89 субъектов РФ, 2006 г. - данные из 75 субъектов РФ.

[10] В субъекте РФ могут одновременно применяться несколько методов оплаты.

Источник: 2004 г. - данные из 88 субъектов РФ, 2005 г. - данные из 89 субъектов РФ, 2006 г. - данные из 75 субъектов РФ.

[11] Согласно экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, утвержденной приказом Минфина России от 10.12.2004 № 114н

[12] Расходы ЛПУ по найму транспортных средств для доставки медикаментов, перевязочных средств, продуктов питания, денежной наличности, для иных хозяйственных нужд

[13] Расходы ЛПУ на содержание в чистоте помещений (дезинфекция, дезинсекция, дератизация); техническое обслуживание, текуший ремонт инвентаря, машин, медицинского оборудования, оргтехники; на услуги по стирке белья, постельных принадлежностей и т.п.; на оплату анализов, проводимых в других учреждениях

[14] Расходы ЛПУ на приобретение оборудования, капитальный ремонт

[15] Расходы ЛПУ на приобретение программного обеспечения, баз данных и др

[16] Расходы ЛПУ на приобретение медикаментов, мягкого инвентаря, продуктов питания и др.

[17] ст. 27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»

Страницы: 1, 2, 3