Туберкулёз органов дыхания
Микобактерии туберкулеза обладают
значительной устойчивостью к различным физическим и химическим агентам, холоду,
теплу, влаге и свету. В естественных условиях при отсутствии солнечного света
они могут сохранять свою жизненную способность в течение нескольких месяцев.
Высохшие микобактерии остаются патогенными для морской свинки в течение одного
– полутора года. В уличной пыли микобактерия сохраняется в течение 10 дней. На
страницах книг они могут оставаться живыми в течение 3 месяцев, при рассеянном
свете погибают через 1 – 1.5 месяца. В воде микобактерии сохраняются очень
долго (в течение 150 дней). Микобактерии туберкулеза выдерживают процессы
гниения и могут несколько месяцев сохранятся в погребенных трупах.
Исследования устойчивости микобактерий,
находящихся в культурах и различных выделениях больных туберкулезом, к
различным физическим и химическим тесно связала с практическими задачами
дезинфекции патологического материала, жилищ и предметов. Культура
микобактерий, облученная солнечным светом погибает в течение полутора часов.
Ультрафиолетовые лучи убивают микобактерии через 2 – 3 минуты. Во влажной
мокроте микобактерии погибают при кипячении в течение 5 минут, в высушенной
мокроте – только через 45 минут.
Микобактерии туберкулеза довольно устойчивы
к действию ионизирующей реакции. Так, облучение рентгеновскими лучами в течение
36 часов культуры H37RV слабо действует на ее жизнеспособность. Однако
ультразвуковые волны разрушают клетки микобактерий. Микобактерии туберкулеза
теряют способность размножаться под действием электромагнитных волн с частотой
колебаний 2000 кГц. Обычные дезинфекционные агенты слабоэффективны в отношении
микобактерий туберкулеза. Надежной дезинфекции мокроты больных туберкулезом
можно добиться при применении препаратов, выделяющих свободный активный хлор (3
– 5% растворы хлорамина в течение 5 часов, 1 – 2% растворы хлорамина,
активированные сульфатом аммония, в течение 3 часов, 10 20% хлорная известь в
течение 2.5 часов и др.).
Патогенез туберкулёза.
Патогенез туберкулеза как инфекционное
заболевание изучается более 100 лет со времени открытия Р. Кохом в 1882 г.
специфического возбудителя болезни – микобактерий туберкулеза.
Наиболее частый путь заражения туберкулезом
– аэрогенный, но возможен и алиментарный и весьма редко – контактный через
поврежденную кожу или слизистые оболочки. После проникновения микобактерий в
организм человека, не зараженного ранее туберкулезом, в качестве первой
защитной реакции развивается фагоцитоз. Эффективность этой защитной реакции
зависит от многих факторов – возраста, пола, различных индивидуальных факторов
риска, наследственной резистентности, или, наоборот, предрасположенности к
туберкулезу. Определенную роль при аэрогенном заражении имеет система
мукоцилиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи частицы
пыли, капельки слизи, слюны, мокроты, содержащие микроорганизмы. При энтеральном
заражении может иметь значение всасывающая функция кишечника. Главную же роль и
основное влияние на течение туберкулезной инфекции имеет состояние иммунитета,
как врожденного, так и приобретенного. Локальные изменения в месте внедрения
микобактерий, прежде всего, связаны с реакцией полинуклеарных клеток, которая
сменяется более совершенной формой защитной реакции с участием макрофагов,
осуществляющих фагоцитоз и разрушение микобактерий.
Процесс взаимодействия макрофагов с
различными микроорганизмами, в том числе микобактериями туберкулеза, является
очень сложным и до конца не изученным.
Процесс фагоцитоза и лизиса микобактерий
регулируется Т-лимфоцитами и выделяющимися ими медиаторами (лимфокинами).
Количество Т-лимфоцитов, а также их функциональная активность в настоящее время
хорошо изучены у больных туберкулезом, в том числе на субпопуляционном уровне.
Кроме того, в инфекционном процессе
активное участие принадлежит веществам, освобождающимся при разрушении
микобактерий. Эти вещества (фракции) были подробно изучены F. Seibert (1949),
M. Goren (1982). Наиболее активное влияние на макроорганизм оказывают протеины
и нуклеопротеиды, полисахариды и особенно липиды. При интенсивном размножении
микобактерий в организме человека вследствие малоэффективного фагоцитоза
выделяется большое количество токсических веществ, индицируется резко
выраженная ПЧЗТ, которая способствует появлению экссудативного компонента
воспаления с развитием казеозного некроза и его разжижения. В процессе
разжижения казеозных масс микобактерии получают возможность для бурного
внеклеточного размножения. В этот период из-за очень большой бактериальной
популяции происходит процесс увеличения супрессорных клеток (Тс), что приводит
к угнетению ПЧЗТ, иммунологической активности Т-хелперов, лимфопении и анергии,
обусловливающей прогрессирование туберкулезного процесса.
Клинико-морфологические проявления в
результате первичного заражения микобактериями туберкулеза принято называть первичным
туберкулезом.
В настоящее время хорошо известно, что первичный
туберкулез может проявляться не только в виде первичного туберкулезного
комплекса, как это было принято считать ранее, но и туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов, плеврита, различных изменений в легких – туберкулемы,
очагов и др.
Первичный туберкулез в результате свежего
заражения развивается лишь у 7 – 10% заразившихся, остальные переносят
первичную туберкулезную инфекцию без клинических признаков; наступившее
заражение проявляется виражом туберкулиновых реакций.
Сохранение в остальных очагах
персистирующих микобактерий поддерживает приобретенный иммунитет, но
одновременно таит в себе риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса
вследствие реверсии измененных форм возбудителя туберкулеза в бактериальную
форму и размножение бактериальной популяции
Механизмы эндогенной реактивации, а также
развитие туберкулезного процесса на современном уровне изучены еще не
достаточно.
В основе реактивации лежит быстро
прогрессирующее размножение бактериальной популяции и увеличение количества
микобактерий.
К факторам, способствующим реактивации,
относятся также различные заболевания: сахарный диабет, лимфогранулематоз,
силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после
резекции желудка, хронические заболевания легких, психические заболевания,
протекающие с депрессивным синдромом, алкоголизм, стрессовые ситуации, синдром
приобретенного иммунодефицита и др.
В последние годы получены достаточно
достоверные материалы о важной роли наследственности в течение туберкулезной
инфекции. Изучение системы HLA человека выявило наличие предрасположенных и
резистентных к туберкулезу генотипов. Генетические факторы влияют на ответ
иммунной системы при размножении микобактерий туберкулеза в организме человека.
Возможен и другой путь развития вторичного
туберкулеза – экзогенный, связанный с новым повторным заражением микобактериями
туберкулеза (суперинфекция). Но при экзогенном пути развития вторичного
туберкулеза недостаточно проникновения микобактерий в уже инфицированный
организм, даже при массивной повторной суперинфекции. Необходима совокупность
ряда условий и факторов риска, снижающих иммунитет.
Исход болезни зависит от ее течения –
прогрессирующего или регрессирующего, эффективности лечения и обратимости
явлений, сформировавшихся в процессе болезни.
Патологическая анатомия
туберкулёза.
Воспаление.
Туберкулезное воспаление развивается в
ответ на попадание в организм микобактерий туберкулеза. В зависимости от
вирулентности возбудителя и его количества, а особенно от реактивности организма
туберкулезное воспаление может иметь различный характер и сопровождаться
различной морфологической картиной. В развитии туберкулезного воспаления
большая роль принадлежит иммунологическим процессам, в связи, с чем туберкулез
является классическим примером воспаления на иммунной основе, или иммунного
воспаления.
Типичное туберкулезное воспаление может
проявляться формированием очага различного размера и образованием бугорка –
гранулемы. При формировании туберкулезного очага в начальный период воспаления
оно не имеет типичных морфологических признаков. На первое место выступают
нарушения микроциркуляции с повышением проницаемости сосудистых стенок и
выходом в ткани форменных элементов крови. На месте внедрения туберкулезных
микобактерий наблюдаются явления альтерации (повреждение ткани) и экссудации.
На ранних стадиях воспаления сдвиги в
ультраструктуре клеток межальвеолярных перегородок связаны с нарушением
сосудистой проницаемости. Прежде всего, в цитоплазме эндотелиальных клеток
кровеносных капилляров увеличивается количество мелких, микропиноцитозных
пузырьков и вакуолей различной величины.
В дальнейшем эндотелий набухает,
внутриклеточные структуры подвергаются дистрофическим изменениям. Основное
вещество соединительной ткани базального слоя становится отечным с признаками
деполимеризации. Базальная мембрана кровеносных капилляров теряет четкость
своих контуров, разрыхляется. Нарастают инфильтративные и пролиферативные
процессы, активность фибробластов проявляется усилением фибриллообразования,
что ведет к значительному увеличению толщины аэрогематического барьера. Это
затрудняет поступление питательных веществ из крови к клеткам и отток от
отработанных метаболических продуктов, а также нарушает газообмен.
Туберкулезное воспаление, затрагивая
ультраструктуру всех составных компонентов аэрогематического барьера, изменяет
и условия их окружения, что ведет к сдвигам метаболических процессов, нарушению
целостности альвеолярной архитектуры и недостаточному газообмену. Гипоксия
усиливает фибробластические и пролиферативные процессы в альвеолярной стенке,
еще более ухудшая условия жизнедеятельности клеток, тем самым, усугубляя
тяжесть поражения всего органа.
Специфические для туберкулеза элементы
появляются в следующую фазу воспалительной реакции – пролиферативную. В этот
период в очаге воспаления можно обнаружить эпителиоидные и гигантские клетки, а
в центральной части формирующего очага образуется гомогенный творожистый некроз
– казеоз. Эпителиоидные клетки образуются из гистиоцитов, макрофагов,
эндотелиальных клеток, скапливающихся в очаге в первую фазу воспалительной
реакции. Они характеризуются крупным светлым ядром овальной формы с хорошо
выраженным ядрышком и равномерным распределением хроматина.
Гигантские клетки Пирогова – Лангханса в
очаге туберкулёзного воспаления отличается крупными размерами, содержат в
цитоплазме большое количество ядер, обычно располагающихся по периферии в виде
кольца. Ядра имеют овальную форму, в них хорошо выражен хроматин.
Цитоплазма гигантских клеток содержит РНК и
богата дыхательными и гидролитическими ферментами, что свидетельствуют об их
высокой биологической активности. Они способны к фагоцитозу и синтетической
деятельности, в их цитоплазме обнаруживаются различные включения (рис.8)
Туберкулёзная грануляционная ткань обычно содержит
значительное количество лимфоидных клеток разной зрелости и ядерные лейкоциты.
Все указанные клеточные элементы, составляя туберкулёзную грануляционную ткань,
обычно располагаются вокруг казеоза, образовавшего в центре очага.
При заживлении туберкулёзного очага обычно
наблюдается сочетание процессов рассасывания и рубцевания, фиброзирования. При
наличии свежего туберкулёзного очага, в котором казеоз отсутствует или выражен
незначительно, может произойти полное рассасывание воспалительных изменений с
восстановлением структуры поражённого органа. При наличие казеоза рассасывание
обычно происходит в зоне перифокального воспаления, а вокруг казеоза
формируется фиброзная капсула.
Типичной для туберкулёза формой
воспалительной реакции является образование туберкулёзного бугорка, или
гранулемы. В настоящее время туберкулёзная гранулёмы рассматривается как
реакция антиген – антитело и является выражением иммуноморфологической реакции
организма. При превалировании антигена в бугорке развивается некроз, а при
увеличении – антител продуктивная реакция. Типичный туберкулёзный бугорок имеет
округлую форму, размеры его достигают размеров зерен проса, но могут быть и
несколько крупнее. Типичные продуктивные туберкулезные бугорки состоят из
эпителиолидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса с лимфоидными по
периферии. Иногда в центре бугорка формируется казеоз. При заживлении
происходит фиброзирование бугорка наряду с частичным рассасыванием казеоза и
трансформацией клеточных элементов. В результате на месте бугорка остаётся
небольшой рубчик неправильной паукообразной формы.
Первичный туберкулёз.
В условиях снижения заболеваемости
туберкулёзом, особенно отчётливо выявляемого в детском возрасте, в настоящее
время констатируется несомненное изменение патоморфологической картины
первичного туберкулёза. Наиболее частой формой заболевания у детей следует
признать туберкулёзный бронхоаденит, нередко выраженный в так называемой малой
форме, т.е. без тотального казеоза лимфатических узлов.
При снижении резистентности организма и
более массивной дозе инфицирования в лимфатических узлах развивается
туберкулёзное воспаление с формированием очагов творожистского некроза, в то
время как в лёгких воспалительный очаг может не возникать и лишь утолщение в
соединительных перегородок свидетельствует об ограниченном лимфогенном
распространении инфекции из поражённых лимфатических узлов корня лёгких.
Воспалительные изменения иногда переходят на стенки бронхов, слизистые железы,
что может вызывать выделение микобактерий туберкулёза в просвет бронхиального
дерева. Могут образоваться и фистулы в стенке бронхов, через которые
расплавляющиеся казеозные массы проникают в просвет бронхов, вызывая
прогрессирование туберкулёза по бронхиальному дереву и явления острой
бронхогенной диссеминации.
При заживлении туберкулёзного процесса в
лимфатических узлах происходит рассасывание перифокального воспаления,
уплотнение казеоза, отложения в нём солей извести, обеднение специфических
грануляций клеточными элементами, нарастание фиброзных изменений в капсуле и
окружающей прикорневой зоне, которое, продолжаясь на стенки бронхов, вызывает
их деформацию вплоть до развития в поздние периоды бронхоэктазов.
При снижении сопротивляемости организма
ребёнка, высокой вирулентности микобактерий туберкулёза и значительной дозе
инфицирующего материала возможно возникновение аэрогенного первичного поражения
с формированием первичного туберкулёзного очага в лёгком.
Вслед за формированием очага в лёгком
развивается поражение регионарного лимфатического узла. Между лёгочным очагом
и регионарными лимфатическими узлами образуется «дорожка» из измененных
лимфатических путей, по которым осуществляется отток патологического материала
из очага в лёгком к лимфатическим узлам. По ходу лимфатических путей
развивается лимфангит, возникают воспалительные изменения в прилежащей
альвеолярной ткани с превалированием отёка, специфических очагов. Описанная
картина соответствует первичному комплексу со всеми тремя его компонентами.
Первичный туберкулёз, как было подчеркнуто
выше, нередко сопровождается прорывом инфекции в кровеносное русло. В связи с
этим гематогенное рассеивание инфекции нередко имеет место именно при первичном
туберкулёзе.
Диссеминированый туберкулёз.
В существующей классификации
диссеминированный туберкулёз лёгких объединяет диссеминации туберкулёза
различного генеза: лимфогенные, гематогенные и бронхогенные.
Гематогенный и лимфогематогенный туберкулёз
по-своему генезу занимает промежуточное место между первичным и вторичным
туберкулезом, возникая часто из различных очагов первичного комплекса.
Хронические формы диссеминированного
туберкулёза чаще встречаются у взрослых, и диссеминация в этих случаях имеет
обычно лимфогематогенный характер. Эти формы обычно ограничиваются поражением
лёгочной ткани, хотя возможны и гематогенные отсевы в другие органы – кости,
почки и т.д. Очаги, как правило, носят продуктивный характер, локализуются
преимущественно в верхушечных сегментах лёгкого со значительным уменьшением
диссеминации в нижних его отделах. Очаги диссеминации обычно полиморфны: один
из них хорошо инкапсулированы, другие имеют богатую клеточными элементами
капсулу, третьи отличаются отсутствием хорошо выраженной капсулы. Всё это
свидетельствует о волнообразном течении процесса, свойственно данной форме.
Хронический гематогенно-диссеминированный
туберкулёз лёгких может осложняться формированием своеобразных каверн округлой
формы, располагающихся в симметрических отделах лёгких. При возникновении
гематогенных каверн в патологический процесс вовлекаются бронхи, и туберкулёз может
осложняться бронхогенной диссеминацией.
Бронхи могут изменяться и в начальные фазы
диссеминированного туберкулёза при лимфогенном распространении процесса и
образовании туберкулёзных очагов по ходу лимфатических сосудов перибронхиальной
ткани.
Бронхиальный диссеминированный туберкулёз
редко развивается как самостоятельная форма туберкулёза. Однако могут
наблюдаться случаи сенсибилизации бронхиальной стенки, в результате чего
происходит прорыв инфекции в бронхи и развитие бронхогенного туберкулёза, локализующего
преимущественно в нижних отделах лёгких.
Очаговый туберкулёз.
Очаговый туберкулёз – одна из наиболее
распространенных форм туберкулёза. Эта форма связанна с образованием
очагов-отсевов, или очагов реинфекта, возникающих чаще всего эндогенно при лимфогенном
рассеивании туберкулёзной инфекции из очагов первичного туберкулёза. Очаговый
туберкулёз характеризуется наличием целой группы очагов казеоза, локализующихся
преимущественно односторонне, чаще справа, в верхушечном или заднем сегменте
верхней доли. Одни очаги характеризуются хорошо выраженной капсулой, бедными
клеточными элементами, уплотнённым казеозом. Другие очаги, расположенные рядом,
выглядят более свежими, казеоз в них окружён зоной из эпителиолидных и
лимфоидных клеток с гигантскими клетками между ними. Рядом могут располагаться
совсем свежие казеозные очаги, окружённые широкой клеточной зоной. Заживление
очагов происходит обычно путём их инкапсуляции, уплотнения казеоза и частичного
его замещения соединительной тканью, врастающей в казеоз со стороны капсулы.
Исходом очагового туберкулёза при благоприятном течении процесса будет развитие
фиброза как в очагах, так и вокруг них.
Инфильтративный туберкулёз.
Инфильтративный туберкулёз обычно
развивается при обострении очагового туберкулёза. При этом чаще всего в I или
II бронхолёгочном сегменте появляется уплотнение диаметром 2-3 см.
При прогрессировании инфильтративного
туберкулёза очаги казеоза в его центральных отделах увеличиваются, так же как и
зона перифокального воспаления, которая может занять всю долю лёгкого по типу
лобита.
Наряду с патоморфологическим изучением
инфильтрата должна быть рассмотрена казеозная пневмония, которая не выделена по
классификации в отдельную форму. Для казеозной пневмонии характерно
преобладание воспалительной реакции по типу острого казеозного распада.
Различают ацинозную форму казеозной пневмонии, при которой поражение
ограничивается пределами ацинуса; лобулярную казеозную пневмонию, когда процесс
захватывает дольки лёгкого, и лобарную форму, когда в процесс вовлекается целая
доля лёгкого. Лобарная казеозная пневмония является наиболее тяжёлой формой
туберкулёза; большая часть поражённой доли в этих случаях оказывается занятой
казеозом, в котором может наблюдаться расплавление казеоза и образование острых
полостей распада.
Страницы: 1, 2, 3, 4
|