Использование средств Фонда обязательного медицинского страхования

*удельный вес лиц, застрахованных организацией-страховщиком (в % к общей численности застрахованных по ОМС)

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страхование населения в 2007 году осуществляли 276 страховых медицинских организаций и 90 филиалов СМО, имеющих государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации имелись в 70 субъектах Российской Федерации (в 2006 году в 64 субъектах РФ).

На 1 января 2008 года число самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, работающих по типовым договорам на предоставление ЛПУ медицинской помощи, составило 8457, из них 8416 медицинских учреждения имели лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС. Кроме того, по типовым договорам работали 19760 учреждений, входящих в состав других учреждений.

Из общего числа самостоятельных медицинских учреждений насчитывалось 5321 стационаров, 2157 амбулаторно-поликлинических учреждений, 838 стоматологических и 141 других учреждений здравоохранения. Основные показатели их деятельности представлены в таблице 2.4.

Таблица 2.4 Основные показатели деятельности самостоятельных лечебно-профилактических учреждений в 2007 году

Число медицинских учреждений, имеющих стационары дневного пребывания в больнице, в целом по России составило 3622, из них медицинские учреждения, имеющие статус юридического лица – 2607 (71,9% от общего числа самостоятельных стационаров). Число коек в стационарах дневного пребывания составило 86266, из них 81416 (94,3%) были профинансированы за счет средств ОМС (таблица 7).

Число учреждений, имеющих дневные стационары, составило 3927, из них учреждения имеющие статус юридического лица – 1171 (29,8% от общего числа).

Число учреждений, имеющих стационары на дому, составило 1683, из них имеющие статус юридического лица – 493 (29,3% от общего числа).

По данным статистической отчетности ФОМС на 01.01.08 число самостоятельных ведомственных медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, составило 352 (4,2% от общего числа ЛПУ, функционирующих в системе ОМС), из них 275 медицинских учреждений, подведомственных Министерству путей сообщения Российской Федерации (3,25%) и 77– Федеральному Управлению "Медбиоэкстрем" (0,9%). Число самостоятельных медицинских учреждений федерального подчинения, работающих в системе ОМС – 205 (2,4%).

Таблица 2.5 Основные показатели деятельности стационаров дневного пребывания в больнице, дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) и стационаров на дому в 2007 году

Работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится в 89 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре. В территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан поступило 1474875 обращений (что на 152624 обращения больше, чем в 2006 году). Из общего количества обращений граждан консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 1037376 или 70,3% (в 2006 году - 68%). В отчетном году в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан, поступило 437499 обращений, среди которых обоснованными признаны 145067 или 33,2% (в 2006 году - 48,3%). Основную долю обращений составляют вопросы обеспечения страховыми медицинскими полисами – 54,7%. Вторую по частоте группу составили обращения на недостатки в лекарственном обеспечении – 10,8%, третью – на нарушение права выбора лечебного учреждения в системе ОМС – 8,5%.

2.2 Структура расходов ФОМС

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2007 году было израсходовано средств на сумму 189,5 млрд. руб.

Основная часть средств ОМС территориальными фондами была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 184,3 млрд. руб. (94,4% к доходам ТФОМС) (рисунок 2.1).

Рисунок 2.1 – Структура расходов средств ОМС территориальными фондами ОМС в 2007 году (% к доходу ТФОМС)

Расходы на здравоохранение средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (без учета страховых взносов на ОМС неработающего населения – 64,7 млрд. руб.) в 2007 году составили 242 млрд. руб. Данные расходы не включают в себя страховые взносы на ОМС неработающего населения. Для анализа расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение добавим страховые взносы на ОМС неработающих граждан, и тогда суммарно по России данные расходы составят 306,7 млрд. руб.

Расходы территориальных фондов ОМС на здравоохранение (финансирование территориальной программы ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) составили 188,0 млрд. руб.

Таким образом, суммарные расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации составили 430,0 млрд. руб.

Доля средств ОМС (Расходы средств ОМС: суммарные расходы ТФОМС на финансирование территориальных программ ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) в суммарных расходах на здравоохранение составила в среднем по Российской Федерации составила 43,7% (в 2006 году - 43,0%, в 2005 году – 42,8%). В 25 субъектах Российской Федерации данный показатель превысил 50%.

В 2007 году на выполнение территориальных Программ госгарантий в целом по России было направлено 403,7 млрд. руб., в том числе на выполнение территориальных программ ОМС – 252,7 млрд. руб. (из них 186,4 млрд. руб. – средства ОМС и 66,3 млрд. руб. средства бюджетов на содержание учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС).

На финансирование амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальных программ ОМС было направлено 102,7 млрд. руб. (25,4%), на стационарную помощь – 203,0 млрд. руб. (50,3%), на финансирование объемов медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах – 8,8 млрд. руб. (2,2%) и на скорую медицинскую помощь – 21,1 млрд. руб. (5,2%).

Фактическое подушевое обеспечение территориальных Программ госгарантий в среднем по Российской Федерации составило 2800,4 руб. в расчете 1 на жителя, в том числе по территориальным программам ОМС – 1753,1 руб. в расчете на 1 жителя.

В 2007 году страховыми медицинскими организациями израсходовано 101,2 млрд. руб., что составило 96,3% к доходу СМО. Остаток средств на конец отчетного периода СМО составил 3,9 млрд. руб. (3,7% к доходу СМО).

Лечебно-профилактическими учреждениями за 2007 год израсходовано средств на сумму 178,9 млрд. руб., в т.ч. в рамках территориальных программ ОМС – 174,1 млрд. руб. (97,3%), в рамках финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению – 3,1 млрд. руб. (1,7%), прочие – 1,8 млрд. руб. (1,0%).

Структура расходов средств ОМС по основным статьям экономической классификации представлена на рисунке 2.2.

Рисунок 2.2 - Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в 2007 году, %

Заключение

Развитие системы здравоохранения в советское время, основывающееся на жестком административном планировании без применения современных объективных методов анализа потребностей населения в медицинской помощи, привело к наращиванию ресурсов здравоохранения. В среднем в России на 1000 жителей приходится 13,8 больничных коек, в странах Западной Европы — 9, количество врачей также в 2 раза превышает их число в европейских странах. Другой не менее важной проблемой отечественного здравоохранения является превалирование дорогой стационарной помощи над первичной амбулаторно-поликлинической помощью. Это соотношение в России составляет в среднем два к одному, что прямо противоположно ситуации в Западной Европе и не соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, а длительность пребывания в стационаре более чем в два раза превышает данный показатель развитых стран.

Введение в России системы обязательного медицинского страхования в корне изменило экономику здравоохранения. ЛПУ фактически превратились в поставщиков, а страховые медицинские организации (СМО), представляющие интересы застрахованных граждан, — в покупателей медицинских услуг. В этих условиях ограниченные доходами бюджета финансовые ресурсы должны быть сбалансированы стоимостью и качеством медицинских услуг. Мировой и отечественный опыт свидетельствуют о том, что ЛПУ, как и любой поставщик услуг, в стремлении увеличить свой доход стараются производить как можно больше услуг и увеличивать их стоимость, поэтому проблема сдерживания затрат в данной системе была, есть и будет актуальной для всех без исключения стран. Существует несколько путей решения этих проблем.

Сокращение лечебной сети и приведение ее административными методами в соответствие с уже имеющимися нормативными документами. Однако, как показала практика, органы здравоохранения в большинстве субъектов местного самоуправления, учитывая, прежде всего, приоритеты производителей медицинских услуг, а не реальные интересы и потребности населения, стремятся сохранить существующую сеть ЛПУ. Необходимо учитывать и тот факт, что сокращение лечебной сети неминуемо приведет к сокращению медицинского персонала, негативным социальным последствиям, неприемлемым для органов местного самоуправления, что ставит под сомнение саму возможность решения данной проблемы административными методами.

Один из путей, позволяющий дать быстрый эффект — реструктуризация здравоохранения через тарифы на медицинские услуги, которые должны быть просчитаны на основании существующих нормативов в организации здравоохранения, с максимально возможным стандартизированным подходом.

Реализация этого механизма хотя и может дать достаточно быстрый результат, но может иметь и определенные негативные последствия. В этом случае тяжесть реструктуризации ляжет на руководителей ЛПУ, как и ответственность за реальное уменьшение, а возможно, и невыплату заработной платы сотрудникам в "незарабатывающих" подразделениях. Кроме того, необходимо провести детальный научно-обоснованный анализ потребностей во всех имеющихся избыточных мощностях лечебной сети.

Именно такие подразделения в первую очередь должны стать объектом тщательной медико-экономической экспертизы СМО на предмет обоснованности госпитализации и качества медицинской помощи.

Такая работа в последние несколько лет уже проводится в СМО и приносит гораздо больший экономический эффект, чем плановые проверки ЛПУ. Структурные преобразования в системе ОМС наиболее эффективно можно осуществить через внедрение соответствующих систем оплаты, в которых должны быть заложены экономические стимулы для поставщиков медицинских услуг по сдерживанию затрат в стационарах и усилению позиций амбулаторно-поликлинической помощи. К примеру, в системе ОМС Ростовской области первичная амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается за каждую предоставленную медицинскую услугу (количество приемов, посещений на дому). Как показывает мировая и наша собственная практика, это наиболее затратный механизм, при котором трудно решить проблему сдерживания расходов и контроля качества медицинской помощи, поскольку доходы, получаемые поставщиками медицинских услуг, практически не зависят от их качества. В этом случае представляется целесообразным перевод первичного звена здравоохранения на оплату по законченному случаю в сочетании с дифференцированным подушевым финансированием, которое по сути своей определяло бы гарантированный предельный объем оплаты для поставщиков медицинских услуг первичного звена медицинской помощи. При этом необходимо жестко увязывать оплату медицинских услуг с конечным результатом, с их качеством. Подобные индикаторы качества медицинской помощи уже давно разработаны и применяются в ряде стран. К примеру, соотношение пролеченных пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях и затем поступивших в стационар по экстренным показаниям. Эти критерии могут быть использованы СМО для дополнительных материальных стимулов ЛПУ при оплате за оказанные медицинские услуги первичного звена при условии их эффективной и качественной работы, приводящей к сокращению количества поступивших в стационар пациентов.

Существенным стимулом для оказания качественной и эффективной медицинской помощи явилось бы создание конкурентной среды для поставщиков медицинских услуг на уровне амбулаторно-поликлинической помощи. Для этого необходимо де-факто предоставить застрахованным в системе ОМС гражданам право выбора ЛПУ и врача. Наиболее емкие затраты в системе ОМС приходятся на стационарную помощь. Переход на оплату медицинских услуг в стационарах в зависимости от количества пролеченных больных является для производителей медицинских услуг соответствующим экономическим стимулом, направленным на увеличение стоимости одного койко-дня, количества этих койко-дней, проведенных больными в стационаре, на увеличение количества пролеченных больных. Было бы целесообразно разрешить СМО оплату медицинских услуг в полном объеме при условии пребывании больного в стационаре не менее 50% от длительности, установленной в соответствии с утвержденными стандартами лечения и нормативом койко-дней. При этом в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) между СМО и ЛПУ должен быть установлен предельный гарантированный уровень страховых выплат, рассчитанный на количество больных, которых ЛПУ может пролечить исходя из нормативно установленных показателей работы койки и длительности пребывания в стационаре. Сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, не сопровождающееся увеличением их количества, позволило бы высвободить не только финансовые, но и людские ресурсы, то есть дало бы медицинскому персоналу возможность более качественно выполнять свои обязанности. Успешная реализация контроля качества невозможна без совершенствования систем контроля качества медицинской помощи. Все случаи повторной госпитализации, развития осложнений, необоснованного применения более дорогостоящих стандартов лечения должны быть предметом медико-экономической экспертизы и при наличии выявленных нарушений к ЛПУ должны применяться серьезные финансовые санкции. Следует отметить важность экономических стимулов для медицинского персонала, способствующих внедрению и освоению новых технологий диагностики и лечения в стационаре, приводящих к сокращению пребывания на дорогой стационарной койке и повышению качества медицинской помощи. Именно эти стимулы и критерии деятельности ЛПУ могут быть использованы для расчета специальных коэффициентов, увеличивающих фонд заработной платы медицинского персонала.

Список использованной литературы

1.                 Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 №117-ФЗ // Собрание законодательства РФ, 07.08.2000, №32, ст. 3340.

2.                 Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 №145-ФЗ // Собрание законодательства РФ, 03.08.1998, №31, ст. 3823.

3.                 Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 №63-ФЗ // Собрание законодательства РФ, 17.06.1996, №25, ст. 2954.

4.                 Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 №195-ФЗ // Российская газета, №256, 31.12.2001.

5.                 Федеральный закон Российской Федерации от 06.10.2003 №131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" // Собрание законодательства РФ, 06.10.2003, №40, ст. 3822.

6.                 Федеральный закон Российской Федерации от 20.08.2004 №120-ФЗ "О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации в части регулирования межбюджетных отношений" // Собрание законодательства РФ, 23.08.2004, №34, ст. 3535.

7.                 Федеральный закон Российской Федерации "О бюджете Федерального Фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год" от 29.12.2006 №243-ФЗ // Российская газета. №297, 31.12.2006.

8.                 Федеральный закон Российской Федерации от 19.12.2006 №238-ФЗ "О федеральном бюджете на 2007 год" // Собрание законодателства РФ, 25.12.2006, №52, ст. 5504.

9.                 Федеральный закон Российской Федерации от 16.07.1999 №165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" // Собрание законодательства РФ, 19.07.1999, №29, ст. 3686.

10.            Закон Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 04.07.1991, №27, ст. 920.

11.            Постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" // Российская газета, №81, 28.04.1993.

12.            Постановление Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 №857 "Об утверждении Устава Федерального фонда Обязательного медицинского страхования // Собрание законодательства РФ, 10.08.1998, №32, ст. 3902.

13.            Постановление Правительства Российской Федерации от 19.02.2007 №102 "О порядке направления в 2007 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхова7ния средств на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" // Российская газета, №37, 21.02.2007 №9, ст. 1091.

14.            Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. №27, 02.07.2001.

15.            Колоколов Г.Р. Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения. М., 2005.

16.            Комментарий к Уголовному кодексу Российской федерации / Отв. ред. В.М. Лебедев. Изд. 3-е, доп. и испр. М., 2004. – С. 740.

17.            Кубликова О.А. Что делать, если нормативные документы территориального фонда обязательного медицинского страхования заставляют страховщика нарушать законодательство? // Налоги, 2006, №10.

18.            Ногина О.А. Проблемы правового регулирования управления финансовыми средствами государственных внебюджетных фондов // Финансовое право, 2005, №1.

19.            Постатейный комментарий к Бюджетному кодексу Российской Федерации / Под ред. А.Н.Козырина. М., 2002.

20.            Русакова О.С. Субъект нецелевого расходования средств государственных внебюджетных фондов // Адвокатская практика. 2005, №5.

Страницы: 1, 2, 3