Клиническая психология

большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу

перечисления отдельных деталей, в то время как патологический процесс в

правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации.

Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных

агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также более

точная оценка больным схематических изображений по сравнению с

реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и более

грубый проявлением которого является симультанная агнозия, выделяемая как

самостоятельное нарушение зрительной перцепции.

В случае одностороннего поражения "широкой зрительной зоны" можно видеть

модально-специфическое нарушение произвольного запоминания

последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении

объема воспроизведения при поражении левого полушария. При поражении

правого полушария обнаруживаются трудности воспроизведения порядка

следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность

графического материала.

Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем

поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем

его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких

зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только один

предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной

информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента.

Например, в задании "поставить точку в центре круга" обнаруживается

несостоятельность больного, так как требуется одновременное восприятие во

взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика

карандаша. Больной же "видит" только один из них. Симультанная агнозия не

всегда имеет такую отчетливую выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь

трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-

либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении,

при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная

агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора).

Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к

нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых

систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при сохраненности

их написания (символическая агнозия). В чистом виде буквенная и цифровая

агнозия встречается достаточно редко. Обычно при более широком поражении

нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем не

менее, важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию.

Агнозия на лица, напротив, проявляется при поражении правого полушария

мозга (средних и задних его отделов). Это избирательный гностический

дефект, он может иметь место в отсутствие предметной и других агнозий.

Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в

специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или

их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме

того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса,

либо запоминания лиц., в восприятии лица всегда содержится вклад

индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто свое,

субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика

воспринимаемого лица и в его неповторимой целостности, отражающей

индивидуальность "образца", и в отношении воспринимающего к оригиналу. Выше

уже говорилось о роли правого полушария в непосредственных, чувственных

процессах, о его "смысловой" функции. Как минимум по этим основаниям,

становится понятной поломка функции восприятия лиц при поражении именно

правого полушария мозга.

Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является

цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные о

расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга. Они

проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов (коричневый,

фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить

нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью

узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках.

Выделяют как исключение - односторонняя зрительно-пространственная агнозия

(ОПА), возникающая при поражении глубинных или конвекситальных отделов

правого полушария мозга, имеющая такие назывные эквиваленты как

фиксированная левосторонняя гомонимная гемианопсия или синдром

левостороннего зрительного игнорирования.

В наиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается

системный дефект в виде "невосприятия" тех составляющих зрительной

стимуляции, которые попадают в левое зрительное поле. Видимый мир и его

образ как бы распадается на две половины: отражаемую (правое зрительное

поле) и неотражаемую (левое), что существенно искажает процесс зрительного

восприятия. ОПА может возникать и в отсутствии данных о гемианопсии. В этих

случаях ее проявления наблюдаются как в развернутом виде, так и в виде

"тенденции" к зрительному игнорированию, следствием которой являются такие

изменения в зрительном гнозисе, как смещение текста при письме в правую

сторону относительно края листа бумаги; перечисление изображенных в альбоме

предметов не слева направо, а в противоположном направлении отдельных

случаях ОПА может возникать и при поражении левого полушария мозга в

сочетании с другими симптомами, свидетельствующими о субдоминантных

особенностях работы левого полушария у данного пациента.

ОПА часто выступает как полимодальный синдром, проявляясь в перцептивном

игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и

тактильной, и слуховой сферы, т.е. затрагивая восприятие всех стимулов,

поступающих в анализаторные системы правого полушария мозга, и относящихся

к левой, относительно схемы собственного тела субъекта, половине

пространства.

ОПА в ряду зрительных агнозий занимает особое место как частное проявление

более сложного (возможно, и по уровню интеграции пространственных функций)

синдрома.

25. Классификация агнозий по А.Р.Лурия.

1) Нарушения чувствительности вообще:

Гиперэстезии (повышение чувствительности) - для больного невыносимы обычные

раздражители, пороги понижены, чувствительность повышена и связана с

болезненными ощущениями.

Гипоэстезии - общая слабость чувствительности, возможна истерическая

гипоэстезия. Также выделяют тотальную гипоэстезию (по всем модальностям)

вплоть до анестезии (количественно) и локальную (типа чулка, перчатки и

пр.).

2) Патологии мозга вызывают агнозии, которые наблюдаются на фоне полной

сохранности сенсорики. Изменяют процесс восприятия нарушения центральных

компонентов.

Зрительные агнозии

Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых

структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной

сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительными

агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий, которые

встречаются изолированно друг от друга.

1) Предметная агнозия

Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно

воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные

признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в целом,

не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные

характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько

порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной информации.

Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию

речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и

синтезировать их в зрительный образ.

Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных

отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы».

2) Оптико-пространственная агнозия

Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды и

изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, ориентировка в

сторонах света и т.п., в грубых случаях - даже в верхне-нижних координатах.

Больной перестает понимать символику рисунка, отражающую пространственные

качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельный рисунок в связи

с невозможность передать пространственные признаки объектов. При

правополушарных очагах поражения может наблюдаться односторонняя оптико-

пространственная агнозия. В связи с вышеперечисленными симптомами у

больного возникают трудности при выполнении бытовых двигательных актов,

требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать

проблемы с чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К,

Я, У).

Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы»,

односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов мозга.

3) Цветовая агнозия

Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но он

не может назвать предметы определенного конкретного цвета или, наоборот,

сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного нет нарушений

в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией.

4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)

У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может

воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое, видит

только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и рассмотреть

все изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз

(«атаксия взора»).

Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых

зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения.

Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной

сфере» не установлена.

5) Буквенная агнозия

Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение

встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса, больной

правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в сложный

пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать

(первичная алексия).

Связана с поражением левого полушария мозга - нижней части «широкой

зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей.

6) Лицевая агнозия

Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения. В

грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и

женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу.

Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), главным

образом - с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Слуховые агнозии

Слуховая система, в отличие от других анализаторных систем, имеет еще одну

существенную характеристику: на ее основе формируется речь. Поэтому внутри

слуховой системы выделяют 2 самостоятельных подсистемы: неречевой слух -

способность ориентироваться в неречевых звуках (шумах, музыкальных тонах) и

речевой слух, то есть способность слышать и распознавать звуки речи.

Различные речевые расстройства, в том числе и связанные с речевым слухом,

относятся к области афазий, и поэтому к слуховым агнозиям относят лишь

расстройства, связанные с неречевым слухом. Слуховыми агнозиями называются

гностические слуховые расстройства, связанные с поражением ядерной зоны

звукового анализатора (41, 42, 22 поля), протекающие при относительной

сохранности элементарных слуховых функций.

1) Собственно слуховая агнозия

Больной не узнает предметных звуков, т.е. слышит звуки и различает их по

высоте, тембру, длительности, но не может распознать, что звучит. Он не

способен определить значение различных бытовых звуков и шумов.

Связана, как указывалось выше, с поражением ядерной зоны слуховой системы,

чаще всего - с довольно обширным поражением правой височной области.

2) Слуховая аритмия

Больной не может оценить ритмические структуры, предъявляемые на слух, и

воспроизвести их. В грубых случаях больной даже не может определить

количество звуков, ударов в ритме.

Связана с нарушениями как в правосторонних, так и в левосторонних височных

областях.

3) Амузия

Больной теряет способность узнавать и воспроизводить мелодию, отличать одну

мелодию от другой. Зачастую музыка начинает вызывать неприятные и

болезненные переживания, вплоть до головной боли. Если больной до

заболевания знал музыкальную грамоту, эти знания теряются.

Связана с нарушениями, главным образом, правой височной области головного

мозга.

Тактильные агнозии

Нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности

поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. сенсорной основы

тактильного восприятия, называются тактильными агнозиями.

1) Астереогноз (предметная а..)

Больной теряет способность опознавать предметы на ощупь, не интегрируются

тактильные ощущения, поступающие от объекта. При этом возможны две формы

нарушения: 1) больной правильно воспринимает отдельные признаки предмета,

но не может их синтезировать; 2) нарушено опознавание и этих признаков.

2) Тактильная агнозия структуры объекта

Больной испытывает трудности при опознании материала, из которого сделал

предмет, опознании таких качеств объекта, которые характеризуют поверхность

предмета (шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т.п.).

3) Пальцевая агнозия (синдром Герштмана)

У больного нарушается возможность называния пальцев руки, контралатеральной

очагу поражения, способность узнавать пальцы рук с закрытыми глазами.

Связана с поражением нижнетеменной коры одного из полушарий.

4) Тактильная алексия

Больной теряет способность опознавать буквы и цифры, «написанные» на коже.

5)Соматоагнозия

Сниж-е ориентации в собств-м теле. Связана с пораж.верх.темен.коры,

правостор.наруш-е.

26. Нарушение произвольных движений. Проблема апраксии.

Нарушение произвольных движений и действий.

Не менее важными в клиническом синдроме поражения теменной области

представляются нарушения праксиса, обусловленные дефицитом афферентирующей

движения информации от рецепторов, находящихся в двигательном аппарате.

Нередко они проявляются в форме афферентного пареза, развертывающегося по

гемитипу в контралатеральной очагу поражения руке.

"Эфферентные"

1) Парезы - ослабления мышечных движений. Человек после мозгового

повреждения не может активно действовать противоположной конечностью, хотя

общая структура движения и движения других частей тела могут быть сохранны.

2) Гемиплегии - параличи. Человек полностью теряет способность двигательной

функции с какой-либо стороны, которая может восстанавливаться в процессе

лечения - патология касается подкорковых структур мозга. Динамическая

гемиплегия - нет произвольных движений, но есть насильственные, статическая

- нет произвольных движений и амимия.

"Афферентные"

1) Апраксии - в мышечной, эфферентной сфере все сохранно, но действие

более сложного порядка, нуждающееся в афферентном подкреплении, организации

двигательного акта, не выполняется.

1. Кинестетическая апраксия

При сохранной внешней пространственной организации движений нарушается

проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта, точное

ощущение положения действующего органа. Движения больного не

дифференцированы, плохо управляемы. Типичный симптом - «рука-лопата»,

невозможность совершать тонкие движения с предметами, как следствие -

нарушение движений письма. Больной не может правильно воспроизвести позы

руки (апраксия позы), показать без предмета, как совершается некоторое

действие, совершать действия без зрительного контроля (с закрытыми

глазами). Усиленный зрительный контроль над совершением действия может в

некоторой степени скомпенсировать дефект.

При поражении левого полушария апраксия носит обычно двусторонний характер,

при поражении правого полушария возможна только левосторонняя.

Возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших

полушарий, то есть задних отделов коркового ядра двигательного анализатора

(поля 1, 2, частично - 4) преимущественно левого полушария (у правшей).

2. Пространственная апраксия (апрактоагнозия)

При этой форме апраксии страдает зрительно-пространственная ориентация

движений (расстройство зрительных синтезов, нарушение пространственных

представлений). Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных

зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на фоне оптико-

пространственной агнозии.

У больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения бытовых

двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений

(симптом, типичный для оптико-пространственной агнозии). Усиление

зрительного контроля над движениями не дает положительного результата. Сюда

же относится и конструктивная апраксия - трудности конструирования целого

из отдельных элементов.

При левостороннем поражении может возникать оптико-пространственная аграфия

из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в

пространстве.

Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и

39-го полей, особенно при двустороннем или левополушарном очаге поражения.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23