Механизм страхования

Таким образом, для решения задач оценки эффективности использования финансовых ресурсов вообще и бюджетных ассигнований в частности, существующая система отчетности и сбора данных о деятельности учреждений здравоохранении нуждается в серьезном преобразовании. При существующем положении дел предметом анализа эффективности бюджетного финансирования учреждений здравоохранения может выступать лишь соответствие институциональных характеристик применяемых моделей финансирования и бюджетного процесса общим условиям эффективного использования бюджетных средств.

3. Проблемы и пути совершенствования системы финансирования здравоохранения

3.1 Проблемы финансирования здравоохранения

Ключевые экономические проблемы российской системы здравоохранения на сегодняшний день состоят в следующем[32]: разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовое обеспечение. Гарантии декларативные, денежных средств не хватает полностью для того, чтобы их обеспечить. Незавершенность введения страховой системы финансирования здравоохранения, эклектичность сочетания элементов старой и новой систем финансирования. Отсутствие стимулов к эффективному использованию ресурсов.

Введение ОМС позволило сформировать стабильный источник финансирования медицинских учреждений, снизить напряженность с оплатой труда медицинского персонала и, в конченом итоге, сохранить здравоохранение как целостную отрасль. При этом на минимальном уровне сохранилась доступность бесплатной медицинской помощи населению. Однако в системе ОМС существует много проблем:

-                   появление значительного числа различных моделей территориальных систем медицинского страхования, что не позволяет проводить унифицированную политику по развитию страхового принципа в РФ;

-                   средства фондов ОМС начали использоваться вместо бюджетных;

-                   не применяется подушевой принцип финансового обеспечения медпомощи при расчете с лечебно-профилактическими учреждениями, что не способствует эффективному использованию ограниченных ресурсов здравоохранения;

-                   несмотря на увеличение федерального норматива платежей на ОМС неработающего населения, сохраняется разрыв между реальными затратами на медицинские услуги и постоянно растущей их стоимостью.

-                   медленными темпами идет разработка федеральных стандартов медицинской помощи и услуг, а также дифференцированных тарифов;

-                   не создана система оплаты труда медработников на принципе оценки конечных результатов их работы[33].

Финансирование государством здравоохранения уменьшилось в реальном выражении за 90-е годы на треть. В 2002-2004гг. финансирование стало увеличиваться, но все равно еще не достигло уровня 1991 года.

Рис.3. Структура финансирования здравоохранения РФ в 2003 году[34]

Процесс введения ОМС был непоследовательным и фрагментарным. В результате получилось эклектичное сочетание элементов старой, бюджетной и новой, страховой систем финансирования здравоохранения. Эклектичность системы доказывается структурой государственных расходов (рис.3)

Бюджеты субъектов РФ – это средства, которые идут напрямую в медицинские учреждения регионального и муниципального уровня. К платежам работодателей на ОМС относится социальный налог, который составляет 23% от государственных средств. Взносы на ОМС неработающих - всего 13%, данные средства также идут из бюджетов субъектов РФ[35]. Таким образом, вместе со взносами неработающих и бюджетным финансированием, всего субъекты РФ тратят 67% денежных средств. Внедрение системы ОМС на территории России с самого начала происходило неравномерно, с большими отступлениями от принятой законодательными документами модели.

В ряде территорий низкий уровень финансового покрытия программ ОМС не позволил говорить о внедрении системы в полном объеме. В связи с невозможностью оплаты стоимости медицинских услуг по всем статьям расходов расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями за выполненные ими объемы услуг стали производиться только по отдельным статьям.

Проявились существенные различия в подушевых нормативах территориальных программ ОМС. Отклонения от норматива по Базовой программе ОМС как в одну, так и в другую сторону составили 3-4 раза и более[36].

Подавляющее число регионов не сумело обеспечить финансирование гарантированного Законом минимального объема бесплатных медицинских услуг, определенного Базовой программой ОМС. Поэтому часть медицинских услуг, предусмотренной этой программой, и услуги повышенного качества стали переноситься в сферу платной медицины.

Поскольку в сфере платных услуг начали действовать договорные цены, то пациенты, не обладая информацией о требуемой ему медицинской помощи и реальной стоимости медицинского обслуживания, попадают в полную зависимость от медицинских работников. Уровень и объем медицинского обслуживания стал зависеть от платежеспособности пациентов.

Не выполняется по существу и принцип обязательности медицинского страхования для всех граждан страны, а также не обеспечивается принцип всеобщей доступности медицинской помощи.

Существует проблема предоставления бесплатной медицинской помощи в системе ОМС военнослужащим и приравненным к ним контингентам, особенно в регионах с низкой плотностью населения, а также в отдаленных гарнизонах. Требует дополнительного изучения вопрос включения в систему ОМС лиц, задержанных, заключенных под стражу или отбывающих наказание в местах лишения свободы. Главной проблемой системы ОМС в настоящее время является несбалансированность ее программы с имеющимися финансовыми ресурсами. Это ведет к снижению доступности медицинской помощи для значительной части населения.

Недостатки Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", а также непоследовательность его реализации создали серьезные проблемы и породили нежелательные тенденции как в сфере производства медицинских услуг, так и в сфере их потребления.

В отличие от законодательства в области медицинского страхования в европейских странах, в российском законодательстве не проработано регулирование механизма достижения баланса между объемами государственных гарантий и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие. Так, расчетная стоимость Программы государственных гарантий в части ОМС на 2003 год составляет 166,1 млрд. руб., в то время как реальный уровень финансирования Базовой программы ОМС составил только 75% от потребности (127,9 млрд. рублей)[37].

Проводимые социологические исследования, представленные в средствах массовой информации, показывают, что разрыв между декларируемыми государством и реально реализуемыми правами граждан на бесплатную медицинскую помощь приводит к неуправляемому росту неформальных платежей населения в здравоохранении (рис.5)[38]. По оценкам экспертов, размер этих соплатежей сопоставим с объемом государственного финансирования здравоохранения.

В условиях отсутствия рынка медицинских услуг, не реализуется в полной мере страховой принцип - выбор страховщиком наилучшего, выгодного для пациента производителя безопасной, качественной, доступной и в полном объеме оказанной медицинской помощи.

Рис.5 Структура государственных и частных расходов населения на здравоохранение в 2002-2003гг.

Явные нарушения страховых принципов в ОМС происходят при формировании тарифного соглашения на медицинские услуги. Объектом внимания страховщика не становятся риски, связанные с увеличением фактической стоимости услуг в зависимости от внешних факторов, куда относятся инфляция, повышение заработной платы медработникам, рост цен на электроэнергию, медикаменты и материалы, риски возникновения сопутствующего ущерба от некачественно лечения, повторных госпитализаций, врачебных ошибок и т.д.

Современная тарифная политика вступает в непримиримое противоречие со страховыми принципами в ОМС, т.к. не позволяет фондам ОМС формировать страховые резервы, ведет к кредиторской задолженности перед медучреждениями. Механизм финансирования медучреждений отличается от установленной схемы. Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчетов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения. Старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом. Во-вторых, потребности в финансировании медицинских учреждений, даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Минздраву. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов того или иного медицинского учреждения, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Минздравом в сторону уменьшения.

3.2 Пути и перспективы развития источников финансирования здравоохранения

По результатам проведенного анализа было выявлено, что в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения. Целью модернизации ОМС должно являться обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи: обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам; обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС; устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования; соответствие правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.

Для решения проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения можно использовать следующие способы: увеличение общественного финансирования здравоохранения; реструктуризация системы медицинского обслуживания, обеспечивающая повышение эффективности использования совокупного ресурсного потенциала сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений; сокращение государственных гарантий в части объемов медицинского обслуживания населения; сокращение государственных гарантий в части перечня видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно; сужение круга лиц, на которые распространяются государственные гарантии; легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи; развитие форм сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования[39]. Эти способы могут сочетаться друг с другом в рамках разных стратегий достижения сбалансированности государственных гарантий. Для того чтобы оптимизировать распределение ресурсов государственного здравоохранения необходимо выделить приоритетные направления использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться таким образом, чтобы государственные ресурсы способствовали улучшению состояния здоровья населения в целом за счет использования максимально эффективных видов медицинской помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат.

С этой целью необходимо разработка согласованного набора критериев для выбора приоритетов в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных гарантий подобного рода приоритетом является пока только внедрение и ежегодное увеличение объемов стационарозамещающих видов медицинской помощи. Однако этот подход нуждается в дальнейшем развитии и конкретизации.

В рамках реформы системы ОМС специалистам представляется возможным решать проблемы через механизм заключения соглашений субъектов РФ с Федеральным фондом ОМС, территориальными фондами ОМС, Пенсионным фондом России, Минфином России и Минздравом России об обязательном медицинском страховании неработающих граждан в объеме, исчисленном на основе подушевых нормативов взносов и фактической численности неработающего населения в регионе.

По оценкам специалистов «размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан должны устанавливаться с учетом нормативов объемов медицинской помощи, нормативов стоимости медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, показателей численности отдельных категорий неработающих граждан, а также уровня социально-экономического развития, состояния здоровья населения, территориальных и демографических особенностей субъекта РФ, в порядке, определяемом Правительством РФ»[40]. В настоящее время дополнительным источником финансирования программ ОМС считается должен стать федеральный бюджет, финансовые средства которого будут предоставляться в форме субсидии бюджету субъекта РФ при условии заключения полного перечисления им в территориальный фонд ОМС средств на обеспечение страховых взносов.

Изучение специалистами возможностей и перспектив централизации средств системы ОМС в Федеральном фонде ОМС показало, что при централизации средств единого социального налога в объеме до 1,5% Федеральный фонд ОМС способен обеспечить выравнивание условий финансирования Базовой программы ОМС во всех субъектах РФ и уже с 2007года полностью обеспечить покрытие дефицита территориальных программ ОМС во всех субъектах РФ[41].

Заключение

Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Существующий механизм финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение для хотя бы части пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.

Проблемы финансирования здравоохранения РФ привели к неэффективности системы финансирования, недостаточности финансовых средств. Как было выявлено основными причинами неэффективности являются разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовое обеспечение; незавершенность введения страховой системы финансирования здравоохранения, эклектичность сочетания элементов старой и новой систем финансирования, отсутствие стимулов к эффективному использованию ресурсов.

В работе были рассмотрены основные пути и перспективы развития системы финансирования РФ, в ходе чего было выявлено, что, прежде всего в настоящее время следует скорректировать подходы к формированию Программы государственных гарантий, и на основе установления четких приоритетов в развитии здравоохранения, сделать Программу реальным инструментом обеспечения эффективности и равенства в получении медицинской помощи. Кроме того, развитие системы ОМС позволит расширить возможности рационального планирования структурных преобразований в здравоохранении, создать условия для более эффективного использования ресурсов и повышения качества оказываемой медицинской помощи.

Список литературы

1.      Приказ «Об утверждении структуры Министерства здравоохранения и социального развития РФ» от 14.05.2004 г. №16

2.      Проект федерального закона «О федеральном бюджете на 2004 год» №362797-3//Бюллетень, №9. С.4

3.      Бойков В., Фили Ф., Шейман И. Участие населения в финансировании здравоохранения// Экономика здравоохранения, 2003, № 7. - с. 45-50.

4.      Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. -М.: Триумф, 2002.

5.      Вялков А.И., Щепин В.О., Тишук Е.А. Лечебно-профилактические учреждения: анализ и оценка деятельности. -М.: Гэотар-Медицина, 2002.

6.      Гайворонский В., Рыжкова С. Деньги должны идти кратчайшим путем// Медицинская газета, 2002, № 57.-с. 4

7.      Галишников Ю.А. Самостоятельность поликлиники - один из основных элементов реформы первичной медико-социальной помощи// Здравоохранение, № 11.- с.7-8

8.      Герасименко Н. Блеск и нищета медицинского страхования в России// Экономика здравоохранения, 2003. –с.11-19.

9.      Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. - М.: Наука, 2003.

10. Динамика расходов бюджета//Экономика, 2004, №5. С.8

11. Дмитриев М.Э., Шишкин С.В., Потапчик Е.Г. Создание системы обязательного медико-социального страхования. // Здравоохранение, 2004, № 4, с.5-18.

12. Иванов С.Р. Проблемы медицинского страхования населения. –М.: Медицина, 2004. С.54

13. Исследование системы здравоохранения// Здравоохранение, 2004, №3. С.6

14. Кадыров Ф.Н. Проблемы развития медицинских учреждений. – М.: Наука, 2003.

15. Калашников В.. Ермаков Б., Чуваткин П. Информационное обеспечение управления финансовым взаимодействием субъектов ОМС. М.: Страховое ревю, 2002.

16. Попов А.С. Система здравоохранения на современном этапе. – М.: Наука, 2004. С.44

17. Прохоров В.С. Финансирование здравоохранение должно быть изменено//Новости медицины, 2004, №9. С.34

18. Расходы населения России на медицинскую помощь//Коммерсантъ , 2004, №7. С.34

19. Рашитов С.И. Финансирование социальной сферы: проблемы и перспективы//Бюллетень, 2004, №8. С.14

20. Семенов А.В. Система здравоохранения РФ. –М.: ИНФРА-М, 2003. С. 112

21. Состояние и развитие медицинского страхования в России//Новости медицины, 2004, №10. С23

22. Стародубцев М.А. Развитие медицинского страхования и системы финансирования здравоохранения в свердловской области//Новости медицины, 2004,. С.6

23. Уфимцев С.А. Проблемы здравоохранения и его финансирования в РФ//Новости медицины, 2004, №9. С.9

24. Финансирование системы здравоохранения: источники и проблемы /под ред. И.Г. Ильенковой. – М.:-Экзамен, 2003. С.17

25. Шаталова Р.Е. Обустройство отечественного здравоохранения//Бюллетень, 2003, №7. С.12

26. Ястребов А.П. Проблемы финансирования здравоохранения и медицинского страхования в Уральском федеральном округе//Коммерсантъ, 2004, №4. С.13

[1] Попов А.С. Система здравоохранения на современном этапе. – М.: Наука, 2004. С.44

[2] Попов А.С. Система здравоохранения на современном этапе. – М.: Наука, 2004. с.45

[3] Попов А.С. Система здравоохранения на современном этапе. – М.: Наука, 2004. с. 52

[4] Семенов А.В. Система здравоохранения РФ. – М.: ИНФРА-М, 2003. С. 112

[5] Попов А.С. Система здравоохранения на современном этапе. – М.: Наука, 2004. С.76.

[6] Там же с.7

[7] Финансирование системы здравоохранения: источники и проблемы / под ред. И.Г. Ильенковой. – М., 2003. С.17

[8] Там же с.19

[9] Там же с.12

[10] Шаталова Р.Е. Обустройство отечественного здравоохранения // Бюллетень, 2003, №7. С.12

[11] Там же с. 13

[12] Проект федерального закона «О федеральном бюджете на 2004 год» №362797-3 // Бюллетень, №9. С.4 .

[13] Динамика расходов бюджета//Экономика, 2004, №5. С.8

[14] Там же с.8

[15]Ястребов А.П. Проблемы финансирования здравоохранения и медицинского страхования в Уральском федеральном округе // Коммерсантъ, 2004, №4. С.13

[16] Там же с.14

[17] Финансирование системы здравоохранения: источники и проблемы /под ред. И.Г. Ильенковой. – М.:-Экзамен, 2003. С.26

[18] Там же с.26

[19] Иванов С.Р. Проблемы медицинского страхования населения. – М.: Медицина, 2004. С.54

[20] Там же

[21] Там же с.55

[22] Там же с. 62

[23] Стародубцев М.А. Развитие медицинского страхования и системы финансирования здравоохранения в свердловской области//Новости медицины, 2004,. С.6

[24] Там же с.7

[25] Там же. С.8.

[26] Там же с.8

[27] Финансирование системы здравоохранения: источники и проблемы / под ред. И.Г.Ильенковой. – М.: Экзамен, 2003. С.42.

[28] Там же с.43

[29] Там же с.45

[30] Шаталова Р.Е. Обустройство отечественного здравоохранения // Бюллетень, 2003, №7. С.14

[31] Там же с.15

[32] Состояние и развитие медицинского страхования в России//Новости медицины, 2004, №10. С23

[33] Там же с.24

[34] Там же. с.10

[35] Там же.  С.11.

[36] Иванов С.Р. Проблемы медицинского страхования населения. – М.: Медицина, 2004. С.68

[37] Рашитов С.И. Финансирование социальной сферы: проблемы и перспективы//Бюллетень, 2004, №8. С.14

[38] Расходы населения России на медицинскую помощь//Коммерсантъ , 2004, №7. С.34

[39] Там же с.15

[40] Там же с.35

[41] Там же с.36

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8