Медичне страхування в Україні

д) оплата послуг стаціонару за закінчений випадок госпіталізації за тарифами, диференційованими відповідно до прийнятої класифікації (клініко-статистичні групи, медико-економічні стандарти тощо).

Детальний економіко-управлінський аналіз кожного з цих способів показує, що жоден із них не відповідає комплексу сьогоденних вимог у системі організації охорони здоров’я [11; 12]:

•        посилення матеріальної зацікавленості медичної установи в якісному наданні медичної допомоги;

•        мінімізація витрат на госпіталізацію при збереженні належного сучасного рівня надання медичної допомоги – задоволення принципу необхідної достатності;

•        економічне стимулювання скорочення термінів госпіталізації як сукупного чинника вартості медичної допомоги;

•        уніфікація тарифів з метою забезпечення можливості автоматизованої обробки рахунків і планування діяльності медичних установ та органів управління охороною здоров’я.

Страхові премії визначаються як добуток страхової суми на страховий тариф.

Особливість визначення тарифних ставок у ДМС полягає в тому,що цей вид страхування, з одного боку, належить до видів страхування життя, що передбачає виплату страхової суми, з другого – для ДМС характерний ризиковий характер виплат, що передбачає виплати за принципом відшкодування збитку. У зв’язку з цим актуарні розрахунки в ДМС базуються на основних принципах розрахунку тарифних ставок за іншими, ніж страхування життя видами, з урахуванням особливостей страхування життя.

1. Класифікація ризиків для здоров’я у ДМС може бути здійснена за факторами, наведеними в табл. 3 у розрізі типів договорів (індивідуальні чи колективні).

Таблиця 3

Класифікація ризиків добровільного медичного страхування [13, с. 98]

Для організації актуарних розрахунків класифікація ризиків може бути доповнена іншими факторами з урахування умов конкретних страхових програм ДМС, залежно від особливостей страхового покриття та лімітів страхової відповідальності [14, с. 21].

2. У практиці зарубіжних страховиків при побудові базової моделі, сутність якої полягає в оцінюванні математичного сподівання страхових виплат, найпридатнішим для ДМС методом вважається метод «чистої вартості ризику», суть якого полягає у визначенні середніх витрат на проведення різноманітних видів лікування для кожної групи ризиків, що була отримана в результаті їх класифікації, з наступною оцінкою очікуваних видатків на лікування [13, с. 100]. Тому статистика, що використовується при такій оцінці, має відповідати групі ризиків, що досліджується. Тарифна ставка-брутто складається з двох частин: нетто-ставки і навантаження. Нетто-ставка виражає ціну страхового захисту, навантаження покриває видатки страховика на організацію і проведення страхування, а також містить елемент прибутку. Медичне страхування належить до ризикових видів страхування, тому схематично структура брутто-ставки з ДМС може бути представлена так, як це відображено на рис. 1.

Рис. 1. Структура тарифної ставки для добровільного медичного страхування [15, с. 83]

Ставка-нетто призначається для створення фонду виплат страхувальникам, у медичному страхуванні вона призначається для оплати медичних послуг. У зв’язку з цим вона має бути побудована таким чином, щоб забезпечити еквівалентність відносин між страховиком і страхувальником. В основі побудови нетто-ставки за будь-яким видом страхування лежить імовірність настання страхового випадку, яка коригується на коефіцієнт, обумовлений співвідношенням середньої виплати до середньої страхової суми на один договір. При розрахунку тарифних ставок у ДМС слід ураховувати певні особливості:

1. У ДМС розрахунок тарифних ставок здійснюється відносно основних видів медичної допомоги: амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної і комплексної (яка включає в себе амбулаторно-поліклінічну і стаціонарну допомогу разом). Додатково можуть бути виокремлені інші види медичної допомоги: швидка медична допомога, денні стаціонари, діагностичні обстеження, стоматологічна допомога, медикаментозне забезпечення тощо, залежно від напрямів ДМС у страховій компанії.

2. У межах ліцензованих видів ДМС страховики розробляють окремі програми, наприклад, такі: вагітність і пологи, стоматологічна допомога, діагностичні обстеження та інші, для яких розрахунок тарифних ставок здійснюється окремо.

3. При розрахунку тарифних ставок і розробці програм ДМС мають бути виключені ті види медичної допомоги, які фінансуються за рахунок коштів державного бюджету і повинні надаватися безоплатно.

4. Розрахунок тарифних ставок ДМС може здійснюватися на випадок виплати страхової суми або добових виплат при настанні захворювання.

5. Залежно від тривалості договорів ДМС існують відмінності в характері страхових виплат і базі статистичних даних, яка потрібна для розрахунку страхових тарифів. При укладенні договорів ДМС терміном на один рік тарифи розраховуються дискретно та диференційовано залежно від належності застрахованого до певної групи ризику для кожного віку. Поточні страхові виплати при цьому здійснюються за рахунок страхових премій, що надходять у даному поточному році. При укладенні багаторічних, довгострокових договорів ДМС для розрахунку страхових тарифів береться до уваги не лише зростання вікової захворюваності, а й зміни демографічного фактора в часі, зміна статистики захворюваності застрахованих протягом терміну страхування, можлива кумуляція застрахованих ризиків.

6. При розрахунку страхових тарифів накопичувального ДМС, яке передбачає отримання застрахованими за рахунок розміщення страховиком страхових резервів певного інвестиційного доходу, можуть бути застосовані відомі підходи за аналогією зі страхуванням життя. З урахуванням цього нетто-тариф розраховується за формулою:

, (1)

де Тн – нетто-тариф;

Р(А) – імовірність страхового випадку;

К – коефіцієнт співвідношення середньої виплати до середньої страхової суми на один договір.

Розрахунок тарифних ставок за ДМС здійснюється за видами медичної допомоги, яка поділяється на амбулаторно-поліклінічну, стаціонарну та комплексну, що включає в себе два попередні види. Розмір брутто-ставки розраховується за формулою:

, (2)

де Тб – брутто-ставка;

Fabc – навантаження, у %.

Нетто-ставка розраховується за формулою:

, (3)

де Но – основна частина нетто-ставки;

Нр – ризикова надбавка.

, (4)

де В – середня виплата, ум. од.;

С – середня страхова сума, ум. од.;

р – імовірність настання страхового випадку.

Імовірність настання страхового випадку розраховується за формулою:

Р = [1 – (1 – p1) × (1 – p2) × … ×(1 – pk)], (5)

де р1, р2, ... рk – імовірності звертання за медичною допомогою для кожного класу хвороб, передбачених умовами страхування;

Нр – ризикова надбавка, може розраховуватися різними методами залежно від наявності чи відсутності даних про укладені договори страхування або необхідності розробки нової програми ДМС.

Так, за наявності даних кількості укладених договорів страхування ризикова надбавка визначається за формулою:

, (6)

де α(γ) – гарантія безпеки;

σ2 – середньоквадратичне відхилення середнього відшкодування;

n – кількість договорів страхування.

За відсутності даних про кількість укладених договорів страхування за формулою:

, (7)

де n – кількість років спостереження.

При розробці нової програми ДМС ризикова надбавка визначається за формулою:

, (8)

де n – прогнозована кількість договорів ДМС.

Застосовуючи наведені вище формули, розрахунок тарифних ставок за ДМС здійснюється диференційовано за видами медичної допомоги: амбулаторнополіклінічна, стаціонарна, комплексна тощо.

Після того, як узгоджена страхова сума, страховий тариф та розмір страхової премії, андерайтер направляє страхувальникові безпосередньо або через страхового посередника офіційну пропозицію про страхування (котирування).

Третім, заключним етапом андерайтингу в ДМС є укладення договору ДМС. На цьому етапі після узгодження всіх умов страхування з клієнтом або його представником андерайтер передає акцептоване котирування кураторові, який оформляє і видає договір страхування.

Ураховуючи те, що оцінка ризику багато в чому залежить від суб’єктивної оцінки андерайтера, з метою мінімізації суб’єктивізму зарубіжні страхові компанії стали застосовувати цифрову рейтингову систему, сутність якої проявляється в розкладці ризику на його позитивні та негативні фактори, що дає змогу визначити розмір ризику у відсотках через додавання позитивних значень і віднімання негативних.

Якщо ризик захворіти, з медичного погляду, перевищує захворюваність за середнього ризику, страховик застосує надбавку до базового тарифу по групі, до якої входить страхувальник. Певно, ця методика має свої недоліки, але вона дає змогу стандартизувати процес андерайтингу.

Договір ДМС може укладатися за умови попереднього медичного обстеження або без такого. У практиці українських страховиків, як правило, колективні договори ДМС укладають без попереднього медичного обстеження застрахованих осіб. Але страховик має право проаналізувати документи, що характеризують стан здоров’я застрахованих осіб, такі, як листки непрацездатності, табелі відпрацьованого часу, щодо причин відсутності на робочому місці та її тривалості. Це здійснюється з метою визначення оптимального набору медичних закладів та сервісних організацій, через які буде надаватися медикосанітарна допомога. Що стосується індивідуальних ДМС, то попереднє медичне обстеження перед укладенням договору страхування є обов’язковим. Залежно від результатів попереднього медичного огляду застрахованій особі встановлюється відповідна група здоров’я.

Договори страхування є цивільними угодами, які передбачають можливість дострокового припинення їх дії з ініціативи страховика або страхувальника у випадках, передбачених правилами страхування і/або умовами договору страхування, а також за згодою сторін. За дострокового припинення дії договору страхування з ініціативи страхувальника повернення невикористаної страхової премії здійснюється, виходячи з величини премій, що фактично надійшли, і розраховується за формулою:

, (9)

де СПН – невикористана страхова премія;

ΣСПД – сума страхових премій, передбачена договором страхування;

NВВС – норматив витрат на ведення справи;

nЗ – кількість днів до закінчення терміну дії договору страхування;

nД – кількість днів строку дії договору страхування.

Якщо договір страхування передбачає можливість оплати страхових премій на виплат, то повернення невикористаної страхової премії здійснюється лише щодо оплаченої частини суми страхової премії, передбаченої договором, виходячи із таких параметрів:

, (10)

де СПН – невикористана страхова премія;

ΣСПС – сума фактично сплачених страхових премій;

NВВС – норматив витрат на ведення справи;

nЗоп – кількість днів до закінчення оплаченого періоду;

nоп – кількість днів оплаченого періоду.

З урахуванням вищезазначеного, під андерайтингом у медичному страхуванні слід розуміти комплексну роботу страховика з оцінювання якісних характеристик здоров’я та фінансового стану заявника, при прийнятті на страхування ризиків, пов’язаних із втратою здоров’я, яка передбачає визначення можливості страхування, вибір оптимального покриття, перевірку відповідності ризиків і клієнтів цілям та завданням страхової компанії щодо захищеності і збалансованості її страхового/перестрахового портфеля.

Рис. 2. Процес андерайтингу при укладенні договорів ДМС

Викладені вище рекомендації потребують певної конкретизації, що стосується умов та виду договору страхування. Не слід розглядати андерайтинг і як певну формальну процедуру, однак формалізовано процес андерайтингу в медичному страхуванні можна представити як певну послідовність дій (рис. 2).

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Перейдемо до аналізу ринку медичного страхування в Україні. Розвиток галузі медичного страхування представлено Додатку А.

Рис. 4 Структура валових страхових премій у розрізі видів страхування станом на 1 квартал 2010 року (млн.грн,%)

Медичне страхування займає досить помітну частку в структурі валових страхових премій (4%), але зважаючи на стабілізацію та розвиток даної галузі можна сподіватись на зростання цієї частки. Страхові премії за видами страхування у І кв. 2009 – 2010 рр. (обсяги, структура та темпи приросту) наведено в таблиці на рис. 4.

У структурі валових страхових виплат медичне страхування займає більш вагому частину (13%), що зображено на рис.5.

Рис. 8. Структура валових страхових виплат за видами страхуванняу 1 півріччі 2010 року, ( млн. грн., %)

В першому півріччі 2010 року ринок медичного страхування зріс на 440 млн. грн., що на 17,4% більше, ніж за 1 півріччя 2009 року (375 млн. грн.). Це пояснюється поступовим виходом України із тяжкої фінансової кризи, поступовим налагодженням рівня довіри та свідомості населення, а також наявністю у останніх більшої кількості вільних коштів.

Такий результат дає можливість робити позитивні прогнози учасникам ринку. У таблиці 5 наведено топ-10 страховиків по ДМС у першому півріччі 2010 року.

Топ-10 страхових компаній, що надають послуги медичного страхування(станом на 01.06.2010)

Таблиця 5

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8