Медичне страхування в Україні

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу.

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми. [15; c.37-41]

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування. Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові передбачає ті випадки (стан здоров'я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря. [21;c.72] Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті що мають схильність до певних захворювань. Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надаються за колективними договорами страхування - підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими      клініками.

Ситуація, що склалася в Україні у сфері охорони здоров'я громадян, потребує вжиття невідкладних заходів, спрямованих на підвищення її рівня. Важливе значення у зв'язку із цим має вироблення і впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на одержання гарантованої і якісної медичної допомоги, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування.

Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, систем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно якоїсь однієї хвороби або цілого ряду хвороб, що турбують страхувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних застрахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за його розпорядженням. [15; c.37-41]

Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При цьому договори страхування укладаються на строк не менш як три роки. У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

Обидва розглянуті види добровільного медичного страхування не передбачають будь-якої виплати після закінчення строку дії договору страхування.

Розвиток медичного страхування в Україні пов'язаний зі створенням відповідної інфраструктури. Враховуючи це, 4 грудня 1998 року Кабінет Міністрів України прийняв постанову "Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги "Асистанс-Україна"". Створення її може сприяти збільшенню кількості страхових компаній, які пропонують послуги з медичного страхування. "Асистанс-Україна" повинна не тільки взяти на себе функцію щодо укладення договорів з медичними установами, а й координувати роботу з обслуговування страхувальників.

13 січня 1999 року Кабінетом Міністрів України була прийнята постанова "Про вдосконалення порядку надання медичної допомоги іноземним громадянам, які тимчасово перебувають на території України". Ця постанова спрямована на забезпечення страхового захисту іноземних громадян та осіб без громадянства, які потребують екстреної медичної допомоги. Такі громадяни можуть під час оформлення в'їзних віз або при перетині державного кордону укласти відповідний договір страхування із державною акціонерною страховою компанією України з надання екстреної медичної допомоги іноземним громадянам - "Укрінмедстрах".

3. Поняття страхового випадку в медичному страхуванні. Визначення страхової суми і страхового тарифу. Аналіз ринку добровільного медичного страхування в Україні

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Оцінка стану об’єкта страхування, ступінь його захищеності від можливих ризиків є одним із ключових моментів при прийомі об’єкта під страховий захист та оформленні договору страхування. У цьому процесі значне місце відводиться експертизі ризику (андерайтингу).

Андерайтинг розглядається як визначальна ланка страхових відносин. Від того, наскільки правильно та обґрунтовано він побудований, залежить результат конкретної страхової операції та кінцевий фінансовий результат діяльності страховика.

На сьогодні не існує точного перекладу з англійської терміна «underwriting» (дослівно з англійської це перекладається як «підписатися під чим-небудь»), тому в спеціальній економічній літературі трапляються різні визначення андерайтингу. Так, в американському словнику страхових термінів андерайтинг трактується як «процес відбору ризиків і класифікації ступеня ризику з точки зору можливості прийняття їх на страхування, а також застосування відповідних ставок премій, включаючи і відмову від прийняття на страхування ризиків, що не відповідають кваліфікаційним вимогам» [1].

Дещо обмежено розглядає андерайтинг В. А. Сушко – як «діяльність з укладення договору страхування за певним видом ризику, оцінка якого була здійснена андерайтером» [2, с. 15].

Більш ґрунтовно до визначення сутності андерайтингу підходить О. П. Архипов, який визначає його як бізнес-процес страхування, що полягає:

1) у прийнятті на страхування (перестрахування) або відхилення ризиків за заявленим об’єктом страхування на основі оцінки ризиків, притаманних даному об’єктові з метою формування чи коригування умов страхового покриття, умов договору страхування і визначення страхового тарифу, що забезпечує задані значення збитковості тарифу за видом страхування або страховому портфелю в цілому;

2) у розробці заходів із захисту всього чи частини страхового портфеля;

3) у розробці та контролі виконання страхувальником рекомендацій зі зниження прийнятих на страхування ризиків [3, c. 51].

На нашу думку, доволі точним є визначання досліджуваного поняття, подане Р. Юлдашевим, як «процедура аналізу і відбору ризиків для прийняття їх на страхування (перестрахування); включає їх ідентифікацію, оцінку, класифікацію за джерелами і ступенями небезпеки, класифікацію на страхові і нестрахові, визначення термінів, умов і розмірів покриття, розрахунок розмірів премії. Для оцінки якості андерайтингу слід враховувати суб’єктивний фактор як важливу його складову» [4, с. 24]. Останнє зауваження є досить суттєвим і особливо стосується медичного страхування.

Організація процесу андерайтингу в добровільному медичному страхуванні (далі за текстом – ДМС) має передбачати його поділ не лише на медичний, а й на фінансовий, а також формалізацію етапів їх здійснення.

У медичному страхуванні андерайтинг зазвичай асоціюється з оцінкою здоров’я особи, яка має намір придбати поліс медичного страхування.

І це не викликає подиву, оскільки основним фактором ризику в медичному страхуванні є невизначеність моменту хвороби застрахованого. Очевидним є той факт, що ймовірність хвороби збільшується з віком і залежить від статі. Тому при побудові страхових тарифів перш за все враховуються ці фактори.

Але стан здоров’я залежить не лише від віку та статі. Додатковими факторами є професія, шкідливі звички, спосіб життя, тривалі відрядження в регіони з поганим кліматом, сімейний стан і т. д. Зазвичай страхові компанії включають аналіз цих обставин в андерайтинг і в разі необхідності збільшують страхову премію з урахуванням істотних характеристик ризику, що приймається на страхування, або відхиляють ризик як такий, що не підлягає страхуванню [5–7].

Сутність фінансового андерайтингу полягає в аналізі обґрунтованості бажаного страхового покриття (програма страхування, страхова сума і т. п.) з точки зору фінансового стану заявника (у даному разі доступною може виявитися інформація про сукупний дохід). Метою фінансового андерайтингу є гарантування відповідності типу покриття (перш за все розміру страхової суми) можливим майбутнім втратам для вигодонабувача в разі хвороби застрахованої

особи. Іншими словами, передбачається реалізація принципу страхування – відшкодування в межах реально завданих збитків. Особливо це характерне для

страхування здоров’я на випадок хвороби, коли страхова виплата здійснюється у фіксованій сумі (без урахування реальних витрат на лікування) застрахованому, а не медичній установі.

Фінансовий андерайтинг необхідний при оцінці всіх заяв на страхування, а не тільки щодо значних страхових сум, оскільки заявник може придбати кілька полісів у різних страховиків, що не забороняється страховим законодавством. Для забезпечення можливості здійснення фінансового андерайтингу в медичному страхуванні в заяву на страхування обов’язково слід ввести питання про фінансовий стан заявника.

. Довгострокове медичне страхування можна розглядати як індивідуальне довгострокове страхування здоров’я, коли страхова виплата призначена для забезпечення фінансових можливостей лікування застрахованого, а у випадку його смерті (не через хворобу) виплачується родичам (вигодонабувачам) та слугує забезпеченням фінансових умов життя для його сім’ї; бізнес-страхування, яке включає страхування здоров’я у зв’язку з отриманням кредиту. Опосередковано вигодонабувачем у цьому випадку виступає інституція, яка видала кредит.

Що стосується фінансового андерайтингу при індивідуальному довгостроковому страхуванні здоров’я, то, насамперед, необхідно виявити наявність страхового інтересу і проаналізувати відповідність покриття, яке має намір отримати заявник, цьому інтересу. У випадку значних страхових сум страховій компанії слід провести додаткове вивчення способу життя, характеру бізнесу, загальної репутації заявника. На сьогодні будь-які науково обґрунтовані методики проведення фінансового андерайтингу в страхуванні здоров’я відсутні, але, ознайомившись із досвідом американських андерайтерів, можна запропонувати ось що. У практиці американських страхових компаній було помічено, що за договорами страхування життя з великими страховими сумами спостерігається дуже велика статистика смертності. У 1987–1994 рр. у США були проведені статистичні дослідження договорів зі страховою сумою 1 млн доларів, у ході яких було виявлено, що реальна смертність становить близько 2/3 від середньої страхової [8, с. 44; 6, с. 29]. Це не є дивним, оскільки застраховані за такими договорами – люди з високим рівнем життя, як правило, з вищою освітою і розумінням важливості здорового способу життя. Проблема виникає тоді, коли явно присутня антиселекція. Зазвичай антиселекція пов’язана з невідповідністю між доходом страхувальника і розміром премії. Спочатку це припущення американських страховиків ґрунтувалося на інтуїції, а пізніше було підтверджено дослідженнями Спілки актуаріїв США (The Society of Actuaries) [6; 8].

У наведеному Спілкою статистичному досліджені договори були об’єднані в групи залежно від величини річної премії. При цьому премія була представлена не в абсолютних цифрах, а у відношенні до річного доходу застрахованого. Потім для кожної групи визначалася реальна смертність і порівнювалася зі середньою смертністю за всіма договорами. У табл. 1 наведено результати цього статистичного дослідження.

Таблиця 1

Залежність між розміром річної премії та рівнем смертності [10]

Через це в страхуванні життя вже багато десятиліть загальновизнаним є твердження, що премія не може перевищувати 1/5 чистого доходу страхувальника (після вирахування податків). Цей підхід можливо застосувати і в довгостроковому медичному страхуванні, при цьому велику увагу слід приділити і медичному андерайтингу. Деякою мірою він має бути суворішим за фінансовий.

Також американськими актуаріями був розроблений підхід, який враховує і вік застрахованого. Це здійснюється за допомогою коефіцієнта, який визначається як відношення максимальної страхової суми до величини річного доходу. Хоч однозначних загальноприйнятих рекомендацій відносно величини коефіцієнта доходу немає і багато залежить від специфічної ситуації конкретної компанії (зокрема, від позиції її перестраховиків). Як орієнтир можна розглядати дані табл. 2, у якій наведено усереднені значення коефіцієнта доходу залежно від віку застрахованого [8, с. 45].

Таблиця 2

Значення коефіцієнта доходу залежно від віку застрахованого

Зменшення коефіцієнта доходу з віком пояснюється легко – що людина старша, то її можливості заробляти зменшуються або зникають взагалі. Але, з іншого боку, якщо людина похилого віку володіє значним майном, то спадкоємці будуть вимушені після його смерті виплатити достатньо великий податок на спадщину – ця сума може бути застрахована.

Другим етапом андерайтингу в ДМС є підготовка андерайтером котирування договору – визначення програми страхування, страхової суми, тарифу, графіка платежів тощо.

Однією з головних проблем, з якою стикається андерайтер страховика, на цьому етапі – визначення оптимального розміру страхової суми, достатнього для задоволення потреб застрахованої особи в медичній допомозі та послугах, оскільки за недостатнього розміру страхового забезпечення відсутня економічна доцільність придбання страхового захисту для страхувальника. При цьому слід ураховувати особливість медичних послуг як товару. Ця особливість полягає в тому, що обсяг послуг, які надаються, а відповідно, і вартість визначає виробник послуг – лікар. За браку відповідних знань із медицини (стандартів лікування) та особливостях ціноутворення в охороні здоров’я досить складним завданням є визначення достатності страхової суми для забезпечення компенсації витрат на оплату медичних послуг. Основою для визначення розміру страхової суми має стати середній розмір прогнозованих витрат пацієнта на отримання медичної допомоги, який ґрунтується на середній вартості лікування хвороб певної нозологічної групи. Як зазначалося вище, найбільше витрат здійснюється пацієнтом при проходженні стаціонарного лікування. Тому основою у визначенні розміру страхової суми має стати саме вартість стаціонарного лікування.

Вартість стаціонарного лікування визначається на підставі вартості ліжко-дня за профілем ліжка (терапевтичне, хірургічне тощо). Вибір методу оплати медичної допомоги в стаціонарі більш складний у порівнянні з амбулаторними послугами через значимість обсягів циркулюючих потоків: невеликі коливання показника, що вибирається як критерій для нарахування сум оплати, можуть викликати істотні зміни в підсумковому фінансовому потоці, що можуть привести до вираженого збитку або прибутку.

Зокрема, оплата стаціонарної медичної допомоги в системі медичного страхування може здійснюватися в рамках п’яти можливих варіантів [11; 12, с. 94]:

а) фінансування стаціонару за кошторисом витрат на підставі договору під погоджені обсяги допомоги (кількість пролікованих хворих, кількість операцій тощо);

б) оплата фактичних витрат на госпіталізацію кожного пацієнта (на основі детальної калькуляції на фактично надані послуги);

в) оплата послуг стаціонару за числом фактично проведених пацієнтом ліжко-днів у відділенні стаціонару (можливе роздільне фінансування ліжко-дня і операцій, що не ввійшли до його вартості, складних досліджень, маніпуляцій);

г) оплата послуг стаціонару за середньою вартістю лікування одного хворого у профільному відділенні;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8